肺部孤立性小结节是指直径≤3 cm的肺内单发结节或球形病灶，边缘多锐利清晰,为正常肺组织包围，可以单发或多发，一般不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液。孤立性肺结节可分为恶性病变与良性病变两大类。恶性病变主要包括原发性肺癌、类癌以及肺部转移性肿瘤；而良性疾病主要包括肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺结核球、肺曲霉菌球等，多无任何症状而于体检时无意发现，也可伴随一些常见的呼吸系统症状,如痰中带血、咳嗽、咳痰、胸痛等，但大多无特异性。目前一般认为肺孤立性小结节有50-60%为良性病变，但仍有约半数病变为恶性肿瘤。因此，明确肺孤立性结节的性质对于制定治疗策略非常重要。

       胸片、CT 和FDG-PET 检查是评估肺部孤立性小结节主要的影像学方法。其中胸片作为筛查方法，可观察结节的大小、边缘、钙化等情况。但胸片因射线量较大，且空间分辨力不足易造成漏诊，因此在某些发达国家已逐渐被CT所取代。CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度，不但能清晰显示小结节的形态、大小以及周围组织的影像学特点，还能通过不同时间的CT 图像动态的比较小结节的变化情况。胸部薄层CT 具有更高的分辨率，应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。其中分叶、毛刺、胸膜凹陷征等均为恶性肿瘤常见的CT影像学特征；而FDG-PET 是目前已较广泛应用于恶性肿瘤诊断、分期以及评价治疗效果的一种无创影像学检查方法，既能够显示结节的形态，又能够评估结节的代谢状态，可作为孤立性肺结节术前常规筛查良恶性预测和判断的选择。但因价格昂贵，不易普及，而且对于直径小于10 mm 的小结节敏感度较差，因此将FDG-PET单独用于诊断肺部孤立性小结节方面的作用尚存在争议。

       病理诊断是确诊孤立性肺结节性质的金标准。但要获取病理，必须通过有创的检查方式。纤维支气管镜是最常见的获取肺部病变病理的有创检查，但气管镜检出率与肺部结节大小及部位有关。对于直径小于20mm的肺外周结节，气管镜检出率极低。而对于此类型的孤立性肺结节来说，CT 引导下针吸活检术可能是一个较好的诊断方法，其敏感性和特异性均可达90%以上，但其检出率仍主要取决于结节的大小、穿刺针的粗细、穿刺次数以及细胞学病理的诊断能力。另外考虑到肺癌细胞的组织异质性，穿刺活检取得的样本量较少，有时并不能对肺癌进行明确的分型。而穿刺亦可能导致出血、气胸等严重并发症。

       近年来，一种新型电磁导航支气管镜（ENB）开始用于临床，它集螺旋CT仿真支气管镜与传统可弯曲支气管镜的优点于一身，实时引导定位，准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶，获取标本进行病理检查。其并发症发生率较CT引导下针吸活检术明显降低。但ENB仍是一项问世不久的新技术，循证依据尚显不足，相关指南中也未就其适应征做出明确的描述，而且昂贵的价格和检察费用在目前仍是一个瓶颈。

       外科手术是诊断肺部孤立性小结节良恶性的“终极方法”，并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。然而，选择手术作为诊断策略时必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益和手术风险。胸腔镜手术及开胸手术均是诊治肺部孤立性小结节可选的手术方式，手术方式的选择视患者的具体情况而定，在目前具备条件的医学中心，胸腔镜手术是较为常用的手术方式。其手术创伤小，不切断胸部肌肉组织，因而术后疼痛相对较轻，因此术后恢复快，住院时间明显少于常规剖胸手术。胸腔镜手术用于明确肺小结节的良恶性其敏感度和特异度均高达100%，而死亡率仅为1%左右。对于确诊为非小细胞肺癌的外周小结节，胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。剖胸手术也是非小细胞肺癌的标准手术方式，但其并发症率和死亡率相对较高。此外，对于结节较小或不能耐受肺叶切除的患者，解剖性肺段切除或楔形切除也是可以接受的治疗策略。

       随着人们健康意识的不断提高，越来越多的肺孤立性小结节被发现。对此我们建议，一旦发现需立即至就诊。在目前实际的临床工作中，发现可疑结节后可以采取的措施主要是CT、PET、CT引导下细针穿刺活检、手术或观察随访这五者之一或不同措施的组合。然而五种方法各有优劣，因此如何才能给予不同特征的病变最合理、最安全、最经济的诊断策略是临床医生所面临的最重要的问题。随着各种研究的进展和总结，我们可以根据相关循证医学证据给予个体化的诊断策略。相信随着电磁导航支气管镜等新技术的开展，肺孤立性小结节的诊断将变得更加简便，安全。 

       瑞金医院普胸胸外科主任：李鹤成  

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