经脐单孔无异物腹腔镜手术的临床应用

[摘要]目的：探讨经脐单孔无异物腹腔镜手术的方法和可行性。方法：24例胆囊疾病患者和9例急性阑尾炎患者行经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术。结果: 33例手术均获成功。腹腔镜胆囊切除术手术时间为平均为45分钟，腹腔镜阑尾切除术手术时间约35min，未放置引流管,无出血及胆漏等并发症发生,术后1周-1月周复查,脐部无明显手术瘢痕。结论：经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，术后腹壁疤痕不明显，美容效果满意，但操作难度较常规腹腔镜手术难度大。

[关键词]单孔；腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术

       经脐入路单孔腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，是现阶段最为可行的经自然孔道的外科技术。我们于2009年12月至2010年11月间开展了经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术24例和腹腔镜阑尾切除术9例，疗效满意，现报告如下：

1 临床资料

1. 1 临床资料　

       本组33例中男14例,女19例，患者年龄5～71岁,平均44岁。

1. 2 手术方法　

       术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。于脐孔右侧缘做1～1.5cm弧形切口,穿刺0.5cm Trocar后连接气腹管，气腹后，经Trocar置入腹腔镜，探查病变情况，如发现胆囊无严重炎性发作，三角结构清楚。阑尾为单纯性阑尾炎，阑尾系膜和阑尾根部暴露清楚，均可行单孔腹腔镜手术。取3mm Trocar经脐部切口内下方置入腹腔，另取5mm Trocar经脐部切口内上方置入腹腔，三个trocar之间不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。胆囊切除同常规腹腔镜胆囊切除术，采用超声刀分离胆囊管及胆囊动脉后，采用超声刀切断胆囊动脉，逆行或顺行切除胆囊，胆囊管采用套扎器套扎后离断胆囊，连接脐部三个trocar之间的切口，胆囊切除后自脐部切口取出标本，缝合脐部切口恢复原形态。经脐腹腔镜阑尾切除术同法置入器械, 切口中间的5mmTrocar作为观察孔, 3mm、5mm Trocar置入常规腹腔镜操作器械及超声刀，超声刀切断阑尾系膜后，用套扎线套扎阑尾根部,距根部5mm处切断阑尾。连接脐部三个trocar之间的切口，阑尾直接自脐部切口取出标本。缝合脐部切口恢复原形态。术中均未使用钛夹，采用超声刀和套扎器，从而避免了异物残留，减少了腹腔感染的机会，避免日后在体内留下金属异物影响影象学检查。

1.3 结果  

       33例手术均获成功。24例腹腔镜胆囊切除术手术时间为30～110min,平均45min。术中出血5～50ml，术中均未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生。腹腔镜阑尾切除术手术时间为20～70min，平均为35min。术后无出血等并发症发生。术后1周-1月复查脐部切口均愈合良好，瘢痕隐蔽，不易察觉，美容效果好，患者满意。

2 讨论

       1997年Navarra等[1]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，此后经脐腹腔镜手术逐渐开展起来。脐作为胚胎时期的自然孔道，既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术。目前，经脐单孔腹腔镜技术在普外科已应用胆囊切除[2]、阑尾切除术[3]、Meckel憩室切除术[4]、右半结肠切除术[5]、疝气修补术[6]等领域。

       经脐单孔无异物腹腔镜手术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，有些操作略有不同。为了防止气腹漏气，我们在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术时，取脐孔右侧缘弧形切口长约1～1.5cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入两个5mm trocar和一个3mm trocar。三个trocar之间不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。该方法不需用特殊穿刺装置及设备，降低了手术费用，患者易接受，基层医院较易开展。经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术在解剖胆囊三角的过程中, 前三角往往显露不满意，应先解剖胆总管外侧和后三角，再解剖前外侧壁及前三角，在直视肝总管和胆总管的前提下从后三角入路解剖并充分游离胆囊管和胆囊动脉，超声刀离断胆囊动脉后，从胆囊窝的内下方向外上方游离胆囊后套扎胆囊管，超声刀切断胆囊管。必要时先切断胆囊管后再处理胆囊动脉会使操作变得容易而安全。经脐单孔腹腔镜阑尾切除的手术操作步骤与常规腹腔镜阑尾切除术基本一致。我们认为术中阑尾根部和系膜显露清楚，经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术难度不比常规腹腔镜阑尾切除术难度大很多。

       总的来说，经脐单孔无异物腹腔镜手术的操作难度较常规腹腔镜手术难度大，由于在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。首先，表现为操作视野为直线视野，因此在操作时，术者对距离和深度的判断变得有些困难。这在常规腹腔镜手术时是难以体会到的，手术时需要更谨慎。其次，经脐单孔腹腔镜手术时，器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成三角关系，不利于器官的牵拉和显露，同时手术器械容易相互干扰，严重的影响操作。因此，操作时要考虑尽量让操作器械朝向不同的角度操作，避免相互干扰。第三，经脐单孔腹腔镜手术的腹腔外器械个干扰也是影响操作的一个重要因素，因此，最好使用活瓣部位直径较小的Trocar，主操作孔的Trocar进入腹腔多，腹腔镜观察孔Trocar进入腹腔少，使三个Trocar 活瓣部分形成立体错位，使得手术时的操作空间增大，有利于手术平稳进行。另外，还要考虑到器械本身的长度，患者的高度等因素，必要时使用加长的腹腔镜手术器械。

       单孔腹腔镜手术的注意事项：单孔腹腔镜手术还需要手术组成员的密切合作，手术组成员应熟练掌握传统的腹腔镜手术技术，持腹腔镜的助手要求具备在各种条件下都能避开操作器械的干扰，充分的显露视野的持镜的能力。在手术出血不易控制及操作困难的时候应该及时中转为传统腹腔镜手术。不能为了追求成功率忽视手术的安全，避免追求“微创”而导致“巨创”。 由于经脐腹腔镜胆囊切除术需要有一个熟悉、适应的过程, 因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术的初期，应该严格选择合适的病人。术前需要周密考虑手术方案，术中需要谨慎操作。

       经脐单孔迷你无异物腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术的优势：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术避免了自然腔道内镜外科手术（NOTES）存在的空腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的问题，并且具有NOTES优点，腹壁几乎无明显手术瘢痕，美容效果满意。单孔腹腔镜手术操作难度较NOTES大大降低,更容易被熟悉传统腹腔镜手术的医生接受和采用。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在达到微创效果的同时，手术创伤更小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、住院费用减少[7]。

       我们认为,利用普通腹腔镜器械行经脐单孔无异物腹腔镜手术是可以安全完成的,但操作较常规腹腔镜手术困难，经过学习曲线,有经验的腹腔镜手术的外科医生可以短时间内很好地学习掌握该技术。经脐单孔无异物腹腔镜手术是现阶段最具可行性的经自然孔道内镜外科技术，具有一定的推广价值。随着相应器械的研发，手术经验的积累、操作技术的提高，经脐单孔无异物腹腔镜手术将越来越展示出其优越性。

参考文献：

[1]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[2]Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA. The“invisible cholecystectomy”：A transumbilical operation without a scar[J].Surg Endosc,2008,22(5):1211-1213.

[3]D’Alessio A, Piro E, Tadini B, et al.One-trocar transumbilical laparoscopic- assisted appendectomy in children:our experience[J].Eur J Pediatr Surg,2002,12(1):24-27.

[4]Cobellis G, CruccettiA,Mastroianni L,et al.One trocar transumbilical laparoscopic assisted management of Meckel’s diverticulum in children[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(2):238-241.

[5]Bucher P, Pugin F,Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy[J].Int J Colorectal Dis,2008,23(10):1013-1016.

[6]Danielson PD, Chandler NM. Single-port laparoscopic repair of a Morgagni diaphragmatic hernia in a pediatric patient: advancement in single-port technology allows effective intracorporeal suturing[J].J Pediatr Surg,2010,45(3):E21-4.

[7]周晓娜,张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):42-43.