代谢手术——糖尿病治疗界的“新宠”

中日友好医院普通外科孟化

　　长久以来，主流的观点认为目前糖尿病是不可逆的，但在2016年5月24日，“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》，提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。这部新指南基于多项临床研究结果，证实了代谢手术对特定糖尿病患者是有效的，可显著改善预后。而且，这是迄今第一部推荐手术作为糖尿病治疗选择之一的指南。

　　尽管在此之前越来越多的证据表明，减重/代谢手术能够治愈或显著改善2型糖尿病，但现有糖尿病的标准治疗方案并不包括手术选项。2015年9月，48位国际权威专家在英国伦敦联合召开第二届糖尿病外科治疗峰会(DSS-Ⅱ)期间，对经过三轮讨论，最终达成共识，并通过了这个声明。

　　新指南推荐，Ⅲ级肥胖(BMI≥40kg/m2)或虽予以生活方式和最佳药物治疗后血糖仍控制不佳的Ⅱ级肥胖(BMI 35.0～39.9kg/m2)患者可考虑采用代谢手术治疗2型糖尿病。血糖控制不佳的Ⅰ级肥胖(BMI 30.0～34.9kg/m2)的2型糖尿病患者也可考虑代谢手术治疗。另外，指南特别指出，亚裔2型糖尿病患者的BMI相对较低，因此，上述BMI阈值应相应减少2.5kg/m2。

　　2013年3月，美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减肥外科协会(ASMBS)共同发布新的减重手术临床实践指南，指南专家组指出，减重手术在代谢方面的作用促使了“外科手术术语”的转变——从减重手术变为代谢手术。名称的变化将对大家认识外科手术治疗潜力具有重要意义。将它称为减肥手术传达的信息是，它的主要目的是让人们减肥，事实并非如此。我们一起来看看以往对减肥手术研究的成果。

　　(手术术式:a.可调式胃束带术；b.袖套式胃切除术；c.Roux-en-Y胃空肠旁路术；d.胆胰分流十二指肠转位术)

　　1.减重手术+低强度生活方式干预

　　可提升2型糖尿病缓解率

　　美国匹兹堡大学的研究发现，相比高强度+低强度生活方式干预，减重手术+低强度的生活方式干预可使更多肥胖2型糖尿病患者得到缓解。 研究纳入25～55岁的肥胖2型糖尿病患者66例，平均HbA1c为7.8%，FPG为171.3 mg/dl (9.5mmol/L)，且43%的患者BMI＜35kg/m2。随机分为高强度生活方式干预1年+低强度生活方式干预2年组和外科治疗[Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带手术(LAGB)]+低强度生活方式干预2～3年组。 结果显示，接受RYGB和LAGB两种术式的2型糖尿病患者分别有40%和29%得到部分或完全缓解，单纯生活方式干预组无一例缓解(P=0.004)。随访第3年，减重手术组体重减轻程度更明显(减轻幅度:RYGB 25%；LAGB 15%；单纯生活方式干预 5.7%；P＜0.01)。 Michel Gagner博士称，应对所有严重肥胖的2型糖尿病患者考虑减重/代谢手术治疗。

　　来源:JAMA Surg,2015,150(10):931-940.

　　2.胃旁路手术或可改善

　　糖尿病微血管病变症状

　　英国伦敦大学帝国理工学院的一项研究发现，相比接受内科治疗，接受胃旁路手术的肥胖2型糖尿病患者的肾脏病变症状可得到更显著改善。 研究纳入70例接受减重手术的肥胖合并2型糖尿病患者(平均年龄51岁，BMI 43.6kg/m2)，另选取25例接受内科治疗的肥胖2型糖尿病患者(平均年龄53岁，BMI 42kg/m2)作为对照组。以清晨尿蛋白/肌酐比值评估肾脏病变程度。结果显示，随访1年时，手术组尿蛋白/肌酐比值下降(3.6 vs 1.7 mg/g，P=0.02)，对照组升高(1.8 vs 3.6 mg/g，P=0.03)。两组肾脏病变改善和恶化的患者比例无显著差异。

　　来源:Diabetologia,2015,58(7):1443-1447.

　　3.减肥手术对肥胖患者心功能的改善

　　优于生活干预

　　研究表明，心功能异常的肥胖患者进行减重手术后心功能可恢复正常，较仅通过生活方式干预更有益处。 研究者对74例行减重手术(胃旁路术)和62例锻炼+控制饮食的病态肥胖患者和30名体重正常的患者的高灵敏度心肌肌钙蛋白(hs-TnI)水平进行了比较。hs-TnI与心脏负荷和慢性亚临床心脏损伤有关，通常用于诊断急性缺血性损伤和判断慢性心脏损伤。 经过12个月后，减重手术组体重平均减少30%,生活方式干预组平均减少8%(P＜0.001)；减重手术组hs-TnI明显下降(1.30 vs 2.40 ng/L，P＜0.001)，且接近于正常体重组(0.90ng/L，P=0.54)；生活方式干预组下降不明显(2.15 vs 2.35ng/L，P=0.087)，且高于体重正常组(P=0.003)。 研究者说，肥胖患者实施减重手术比生活方式干预对心脏更有益！减重手术导致体重下降进而产生一系列好处。尽管生活方式干预也可以减少体重，但远期效果并没有减重手术效果好。

　　来源:Eur J Prev Cardiol,2016,23(8):874-880.

　　4.减肥手术可改善机体功能来自匹兹堡大学公共卫生研究生院的研究人员报告了经Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)后3年内患者机体功能的变化，并确定了相关因素。 研究于2005年2月至2009年2月招募了接受减肥手术的严重成人肥胖患者2458例，共2221例完成随访。其中，女性1743例，平均年龄47岁，平均BMI45.9kg/m2，70.4%的患者接受了RYGB；25.0%的患者接受了LAGB。手术及术后每年接受1次简明健康测量量表(SF-36)和步行400米时间评估，随访截止至2012年10月。 结果显示，术后第1年，机体功能和400米步行时间的改善率分别为76.5%和59.5%；术后至第3年，身体功能改善率下降至70.2%，400米步行时间改善率略有提高；年龄、男性、收入、BMI、术前抑郁、有无糖尿病、术后有无静脉性水肿溃疡均与术后3年机体功能改善有关。 研究者称，与基线时期相比，接受减肥手术的严重肥胖成人患者机体功能得到了改善，且效果可持续3年以上，但随时间推移，改善率有所下降。

　　来源:JAMA,2016,315(13):1362-1371.

　　5.行为管理是影响减重手术术后

　　减重效果的要素

　　在线发表于《JAMA Surgery》上的一项关于减重手术术后效果影响因素的研究显示，体重管理措施评估和术后饮食行为可显著影响肥胖患者的减重效果。 研究共纳入接受减重手术的患者2022例，平均年龄47岁，平均BMI 46kg/m2；78%为女性。其中接受Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)者1513例，接受腹腔镜胃束带可调节术(LAGB)者509例。所有参与者于2006年3月至2009年4月接受减重手术，均随访至2012年9月。术前及术后的3年内每年调查25项可能影响手术效果行为，包括饮食行为、减肥方法及问题物质(酒精、烟草、毒品)的使用。 结果显示，术后3年，相较于基线体重，接受RYGB者体重平均下降31.5%，接受LAGB者平均下降16.0%。在接受RYGB的参与者中，存在每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食行为者较基线体重下降38.8%，无这些行为者体重下降24.6%(P＜0.001)

　　研究人员表示，某些行为对接受RYGB或LAGB的患者减重差异具有显著影响，特别是每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食等健康行为。因此，临床医生应特别注意患者术后良好行为的养成。

　　来源:JAMA Surg,2016.

　　Doi:10.1001/jamasurg.2016.0395.

　　6.减肥手术对肥胖多囊卵巢综合征

　　患者的心脏也有益处

　　一项回顾性队列研究结果表明，减肥手术可以改善多囊卵巢综合征(PCOS)肥胖女性的心脏健康。研究分析对19名进行了减肥手术的PCOS患者的数据进行了分析，平均年龄18.4岁，53%为黑人，41%为白人，6%为亚洲人。 数据显示，与术前相比，体重(271 vs 205.4kg)、BMI(45.9 vs 35kg/m2)、收缩压(133.4 vs 119.5mmHg)、舒张压(81.9 vs 73.1mmHg)、甘油三酯(143.2 vs 111.5mg/dl)、HbA1c(6.6% vs 5.8%)均下降，HDL-C水平增加(44.8 vs 52.5 mg/dl，P＜0.05或P＜0.01)。术前47%的女性合并3～5种代谢相关疾病，术后该比例下降到21%。 Antony博士说，肥胖的PCOS女性选择减肥手术可显著降低未来发生心血管疾病的风险。转自：中国糖尿病来源：AACE,May 25～29,2016.

　　【孟化】医学博士后、主任医师、研究生导师、北京友谊医院微创科专家。中国医师协会肥胖糖尿病外科专业委员会常委、中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会常务委员。中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员。多本专业杂志编委。擅长胃肠肿瘤、减重、糖尿病、食管返流等胃肠道手术。每周二下午北京友谊医院专家门诊。

　　孟化博士个人网站： www.menghua.org