高龄、腋结阳性、LuminalA乳腺癌的方案

陈前军 主任医师 广东省中医院 乳腺科

患者：描述：改良根治术时间：2013-08-05 至 2013-08-08 科室：福建武警医院,普外科女性，72岁，糖尿病病史。“右乳癌改良根治术”。病理报告：腋窝淋巴结（21/30）；右乳浸润性小叶癌（混合型），肿物大小2.5*1.5*3.5cm，免疫组化：cerbB-2—、P53+、Ki-67 8%、ER+++、PR+++；术后诊断：右乳浸润性导管癌（pT2N3M0 IIIc期）（HR+、HER-2—，Ki-67 8%）LuminalA型（依据2013 ST.gallen共识）；1.后续治疗方案的选择？ 2.上述方案的理由？
广东省中医院乳腺科陈前军：

您提供的病例很有意思，您似乎也是一个专业人士或已经查阅一些文献，那么我就“专业”一点回答你的问题吧。

1.是否化疗？
该患者的特点是老年/luminalA型/高复发风险。
1）首先《2012年老年乳腺癌处理国际专家共识》----国际老年肿瘤学会（SIOG）与欧洲乳腺癌专家学会(EUSOMA)指出“不应该基于年龄决策辅助化疗”（Lancet Oncol 2012; 13: e148–60）。在德国70-74岁年龄的患者有54%接受化疗（Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 365–71）。
2）其次还要考虑患者生理年龄、预期寿命、潜在风险 vs 绝对获益、治疗依从性与患者意愿以及不能完成治疗的潜在因素。一般来讲，如果预期寿命＜2年，化疗可以不给予。但该患者只有一个并存疾病（糖尿病且控制良好），那么未来生存超过2年的概率＞75%（见CGA评估标准）。
3）第三获益与风险是我们考虑是否化疗最重要的两个因素。获益分相对获益（反应肿瘤对治疗的反应性）与绝对获益（反应患者从治疗中获得绝对好处大小。尽管研究表明LuminalA型对化疗并不敏感（即相对获益较低，但该患者为pN3，属于高复发风险，因此其绝对获益要高，这也是建议化疗的一个理由。
基于上述理由，该患者我建议化疗。
2.化疗方案的选择
对于老年乳腺癌（＞65岁）并无特定的方案，对luminalA型乳腺癌也如此，你提到的2013年StGallen共识尽管在努力推动不同的亚型选择不同的化疗方案，但目前并无基于不同亚型设计的不同化疗方案的RCT(随机对照研究)，所有数据均来自于RCT的亚组分析，所以有专家并不认可目前条件下根据亚型来决策化疗方案。尽管这样，还是有超过一般的专家（61.7%）认为luminalA型乳腺癌6CMF方案、或4AC、或4TC方案已经足够（Annals of Oncology online）。
我个人也认为对于72岁，有一个并存疾病的luminalA型患者并不适合选择蒽环联合紫杉的方案，我也会考虑上述方案中选择。
在具体方案设计中，我会主要考虑患者疗效与治疗风险两个方面。在疗效上，NSABP B-15研究结果显示4AC等效于6CMF方案（J Clin Oncol. 1990 Sep;8(9):1483-96），在USON9735试验中4TC优效于4AC（J Clin Oncol 2009，27:1177-1183）。在治疗风险方面，由于该患者是老年患者且伴有糖尿病，所以最需要关注的是心脏毒性与血液学毒性，因为蒽环类药物的心脏毒性较大，加上既往荟萃分析研究显示，蒽环类药物似乎并未使HER2-患者获益（J Natl Cancer Inst 2008;100:14–20），所以我首先排除4AC方案。所以我个人会考虑6CMF方案或4TC方案供患者选择，但我个人更愿意选择4TC方案，理由是上述间接证据显示4TC可能优于6CMF方案，且具有疗程短的优势。但是我会告知患者4TC方案在＞65岁的患者中，发生发热性粒细胞减少的风险要高（8%，是AC方案的2倍），不过根据患者的具体治疗反应情况决定是否配合集落刺激因子（CSF）的运用。
3．是否放疗？
由于患者淋巴结数目＞4个转移，因此如果没有放疗禁忌的话，放疗是需要的。
4．关于内分泌治疗
由于其是luminalA型患者，因此内分泌治疗是其重中之重的治疗方法，所以内分泌治疗是必需的。
是选择它莫昔芬还是芳香化酶抑制剂（AIs）？ATAC、BIG-198、IES-031等大型RCT都告诉我们AIs优效于它莫昔芬，所以从疗效出发，AIs是首选。但是这是一个72岁的患者，极有可能伴有骨质疏松，而AIs的最大问题就骨健康损害问题。那么，假如该患者真的存在骨质疏松，就迫使我们考虑是否应该考虑TAM先用，保护一下骨健康，然后再使用AIs（即采用IES-031、MA17试验的治疗策略）？2013年StGallen大多数专家认为，对于一个高复发风险的患者，还是应该起始运用AIs，而该患者21枚淋巴结转移，显然需要起始运用AIs。
那么接下来的问题就是患者的骨健康怎么办？我会通过两个策略来尽量减少AIs对骨健康的损害。一是药物选择，MA27试验(www.jco.org on January 28, 2013.)研究显示依西美坦骨质疏松的发生比阿那曲唑要低，这提示在三个第三代AIs中，依西美坦的骨丢失似乎要小；二，予以同时运用二膦酸盐，如唑来膦酸（见Z-FAST、AZURE、ABCSG12试验），减少骨折发生风险。
综上所述
该患者如果没有其它个人意愿以及禁忌的话，我的治疗方案是：
4周期的TC方案，结束后进行放疗，放疗结束后予以依西美坦内分泌治疗，如果骨密度T值＜-1.5给予二膦酸盐+VitD+钙剂（见AIBL预防与治疗实践指南2011年，Ann Oncol. 2011 Dec;22(12):2546-55）。