预防深静脉血栓(DVT)中的治疗

预防深静脉血栓 (DVT) 中的治疗

预防深静脉血栓形成(DVT)比治疗更可取和更安全，特别是在高危患者(如深静脉血栓和肺栓塞的风险)。

深静脉血栓的预防始于风险评估。风险，连同其他因素，允许选择适当的预防方式。预防措施包括：

防止静止不动

预防性抗凝 (如低分子肝素、磺达肝素、调整剂量华法林、直接口服抗凝药)

间歇气动加压装置的使用

下腔静脉 (IVC) 滤器不能防止深静脉血栓形成，但有时用于预防肺栓塞(PE)。对于有抗凝治疗禁止性的下肢深静脉血栓患者，或尽管进行了足够的抗凝治疗但仍有复发性深静脉血栓的患者，可以使用下腔静脉滤器来帮助预防PE。尽管下腔静脉过滤器被广泛使用，但其预防PE的有效性尚未得到研究和证实。

DVT预防的风险评估

低深静脉血栓风险患者 (如正在接受小手术但没有深静脉血栓临床风险因素的患者，必须长时间暂时不活动的患者，如在长时间 [> 6小时] 飞机飞行期间) 应鼓励步行或定期活动腿；不需要医疗。足背屈10次/小时可能就足够了。

深静脉血栓风险较高的患者包括那些接受小手术的患者，如果他们有深静脉血栓的临床风险因素；接受大手术，特别是整形手术的患者，即使没有危险因素；以及患有重大疾病的卧床病人 (例如，大多数在重症监护病房治疗的病人，其他患有心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、中风的病人)。

这些患者需要额外的预防治疗。大多数患者可以被识别出来，并应接受深静脉血栓预防。住院本身不被认为是一个危险因素，住院但不属于这些类别的患者不需要常规的DVT预防。

深静脉血栓的预防可涉及以下一项或多项：

机械疗法 (如加压装置或长袜，静脉滤器)

药物治疗 (包括低剂量普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝素、直接口服抗凝药物)

选择取决于患者的风险水平、手术类型 (如果适用)、预防性治疗的预计持续时间、禁忌症、不良反应、相对成本、易用性和当地实践。

预防深静脉血栓的机械疗法

手术后，抬高双腿，避免长时间不动，这将使双腿处于依赖的位置，从而阻止静脉倒流，可以有所帮助。

除了低风险的外科病人和选定的住院病人外，分级加压袜的好处是值得怀疑的。然而，将长筒袜与其他预防措施结合起来可能比任何单一的方法更有保护作用。

间歇气动加压 (IPC) 使用一个泵来循环充气和放气中空塑料紧身裤，为小腿，有时是大腿提供外部加压。手术后IPC可替代抗凝药物或与抗凝药物联合使用。对于接受手术并有高出血风险且有抗凝药物使用禁忌的患者，建议使用IPC。对于预防小腿DVT, IPC可能比预防近端DVT更有效。IPC在一些肥胖患者中是禁忌症，可能无法正确使用设备。

对于DVT和出血 (如重大创伤后) 风险非常高的患者，建议使用IPC，直到出血风险消退并给予抗凝药物。

除非深静脉血栓得到证实，否则应避免使用下腔静脉滤器，除非经过高度筛选的患者。

预防深静脉血栓形成的药物治疗

药物血栓预防包括使用抗凝剂。

阿司匹林预防深静脉血栓形成的作用主要限于接受全髋关节或膝关节置换术的患者。

术前2小时皮下注射低剂量普通肝素(UFH) 5000单位，术后每8至12小时皮下注射一次，持续7至10天或直到患者完全可以走动。卧床不起但未接受手术的患者每12小时皮下注射5000单位，直到危险因素得到逆转。

在预防DVT和肺栓塞 (PE) 方面，低分子肝素 (LMWHs) 比低剂量UFH更有效，但由于成本的限制，其广泛应用受到限制。依诺肝素30mg皮下注射，达肝素钠 (dalteparin) 5000单位皮下注射，每天一次，亭扎肝素钠4500单位皮下注射，每天一次，似乎同样有效。磺达肝素2.5 mg皮下注射，每天一次，在接受非骨科手术的患者中至少与低分子肝素一样有效，在骨科手术后可能比低分子肝素更有效。

华法林的目标国际标准化比值(INR)为2.0 - 3.0，在骨科手术中被证明是有效的，但由于替代抗凝药物如低分子肝素和直接口服抗凝药物更容易给药，其使用频率较低。

直接口服抗凝药物(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)预防髋关节或膝关节置换术后DVT和PE至少与低分子肝素一样有效和安全，但比华法林更昂贵，其成本效益有待进一步研究。

预防深静脉血栓形成，在使用抗凝药物期间总有出血的风险。

选定人群的深静脉血栓预防

对于髋关节和其他下肢骨科手术，推荐选择直接口服抗凝药物(如利伐沙班、阿哌沙班)、低分子肝素、戊达肝素或调整剂量华法林。对于接受全膝关节置换术的患者和其他一些高危患者，由于出血风险高而不能给予抗凝药物，IPC也是有益的。对于骨科手术，预防性治疗可以在术前或术后开始，并持续至少14天。对于接受骨科手术的患者，磺达肝素2.5 mg皮下注射，每天一次，似乎比低分子肝素更有效地预防DVT，但可能与出血风险增加有关。

对于选择性神经外科手术、脊髓损伤或多处创伤，建议首选低剂量低分子肝素或低剂量UFH。

对于接受神经外科手术的患者，已使用物理措施 (IPC，加压弹性袜)，因为颅内出血是一个问题；然而，低分子肝素似乎是一种可接受的替代方法。有限的数据支持IPC、弹力丝袜和低分子肝素联合应用于脊髓损伤或多重创伤患者。

预防性治疗也适用于患有需要卧床休息的重大疾病 (如心肌梗死、缺血性中风、心力衰竭) 的患者。低剂量UFH或低分子肝素对尚未接受静脉肝素或溶栓治疗的患者有效；当抗凝剂禁忌时，IPC，加压弹性袜或两者都可以使用。对于正在接受化疗的高风险癌症患者(如胰腺癌晚期患者)，可以考虑使用低分子肝素或某些直接口服抗凝药物 (阿哌沙班或利伐沙班) 进行一级预防。

血栓后综合征的预防

对于有血栓后综合征症状 (如腿部肿胀、疼痛、疼痛) 的有症状深静脉血栓患者，建议使用压力为30 ~ 40毫米汞柱的及膝加压弹性袜，如果患者无法忍受高张力的长袜，则可以考虑使用张力较低的长袜(20 ~ 30毫米汞柱)。然而，一项随机试验荟萃分析的数据对所有深静脉血栓患者常规使用长筒袜的情况提出了质疑，其中使用加压长筒袜与安慰剂 (无或假加压长筒袜) 相比，没有显示血栓后综合征的显著降低。

要点

对于患有重大疾病卧床的患者和/或接受某些手术的患者，需要进行预防深静脉血栓形成的治疗。

建议采取早期活动、抬腿和抗凝治疗等预防措施；不应接受抗凝治疗的患者可以从间歇性气动加压装置或加压弹性袜中获益。

附：STEVECO试验催化了对血栓后综合征患者管理的“新时代”的需要

在STEVECO试验之前，慢性疾病领域没有随机对照试验数据；随之而来的是更有力的证据基础：在2024年Charing Cross (CX)国际研讨会期间(4月23日至25日，英国伦敦)，Stephen Black (Guy’s 和 St Thomas’NHS 信托基金和英国伦敦国王学院)，Efthymios Avgerinos (雅典医学中心和希腊雅典大学) 和 Erin Murphy (Atrium 健康桑格心脏和血管研究所，米国夏洛特) 与 Houman Jalaie (德国亚琛工业大学附属医院) 进行了交谈。讨论 STEVECO 试验及其如何为慢性静脉功能不全患者提供静脉支架植入术的必要数据。

STEVECO (深部静脉阻塞患者支架与保守治疗) 试验是一项前瞻性、随机、多中心、12个月的试验，比较了使用Optimed的 sinus-Venous支架治疗与保守治疗。该试验测量了63名血栓后综合征 (PTS) 或非血栓性髂静脉病变 (NIVLs) 患者的疾病特异性生活质量 (QoL)、静脉临床严重程度评分 (VCSS) 和通畅度。本研究结果显示，有症状的深部静脉阻塞患者在接受sinus-Venous专用静脉支架治疗12个月后生活质量明显改善。VCSS和疼痛失能指数也有明显改善。

Houman Jalaie, Efthymios Avgerinos, Erin Murphy, Stephen Black

在圆桌讨论开始时，STEVECO试验的资深作者 Jalaie 问 Black，为了给静脉支架领域带来更多的证据，下一步要做什么。

Guy’s 和 St Thomas’NHS 信托基金和英国伦敦国王学院

这是个好问题。显然，你和你的团队进行这项试验是值得祝贺的，因为在 STEVECO 之前，慢性领域（慢性静脉功能不全方面）中没有随机数据，我知道你们在运行这项试验时遇到的困难。我们需要一些描述的数据，我们需要更大的注册数据，我们正在与欧洲血管外科协会 (ESVS) 和欧洲心血管和介入放射学会 (CIRSE) 合作一个项目，以建立一个欧洲注册中心。

Black 赞扬了 STEVECO 试验，说它有助于建立更强大的数据库来支持血管界试图提供给患者的治疗。

然后，Jalaie 将注意力转向 Avgerinos，问道：

在全欧洲范围内，在注册方面如何努力增加静脉支架植入术的证据基础？

雅典医学中心和希腊雅典大学

Avgerinos 说：

这是静脉领域的一个激动人心的时刻，也是 ESVS 的一个激动人心的时刻。

随着我们启动ESVS静脉登记，我们将让欧洲各地的静脉中心开始输入深度静脉干预的数据。我们还与 CIRSE 合作，以确保我们得到所有的专业。

Avgerinos 继续指出：

这项登记的另一个主要目标是帮助更好地评估静脉手术的效率和长期随访，这是随机对照试验目前无法提供的。

目前关于慢性静脉疾病的 ESVS 指南于2022年发布。那是在 STEVECO 试验出来之前，所以它不包括 STEVECO 试验。目前的指南包括这样一个事实：当患者出现严重症状时，我们可以给髂静脉流出阻塞的患者做支架。

Avgerinos 相信，加入STEVECO 试验的知识将有助于将慢性静脉疾病的证据水平从B提升到A。

Avgerinos 说：我认为这将开启血栓后综合征患者管理的新时代。

sinus-Obliquus 支架

sinus-Venous 支架