听神经瘤的外科治疗

听神经瘤基本介绍

听神经瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的8%，桥小脑角肿瘤的65%～90%，多为起源于听神经内听道段的前庭神经分支，因此以前庭神经鞘瘤命名更为准确，但临床仍习惯使用听神经瘤这一名称。该病好发于中老年人，儿童少见。因肿瘤好发于桥小脑角区，对周围神经血管产生压迫，引起听力下降、耳鸣、耳聋、邻近神经刺激症状、小脑和脑干症状等，肿瘤较大者甚至造成颅内压增高引发脑疝导致患者死亡。目前主要通过手术切除达到治疗目的。随着人们对生活质量要求的逐步提高以及显微神经外科技术的进步，听神经瘤的治疗不仅仅限于全切，还应包括如下内容:①全切肿瘤(包括内听道内肿瘤)且无严重术后并发症;②保留有效的面神经功能;③术前保留有效听力的病例力争保留有效听力。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨

听神经瘤治疗方式的选择

听神经瘤治疗方式的选择听神经瘤的治疗方式有手术切除、立体定向放射治疗、保守治疗。对于肿瘤较大且临床症状明显的患者，如无明显手术禁忌均应行手术治疗。对于中、小型听神经瘤，应根据患者的职业、年龄、症状出现时间、患者意愿、听力损伤情况等制定个性化的治疗方案，如暂时无法决定，也可根据影像学动态随访。显微外科手术入路主要有经乙状窦后入路、迷路入路、中路窝入路。神经外科医师对乙状窦后入路最为熟悉，该入路手术视野大，易暴露后组颅神经并进行保护，适合切除任何大小的肿瘤，并可保留面、听神经。有研究表明，当肿瘤最大直径＜1.5 cm时，该入路面神经保留率与其它入路无明显差异，而当最大直径＞2cm时，该入路优于其它入路。入路的主要缺点为术中长时间牵拉小脑造成出血、挫伤及术后平衡障碍发生，且可因为术中淋巴管损伤而发生迟发性听力丧失。一项研究表明，约14.3%的患者7年内发生迟发性听力丧失。经中路窝入路主要适用于肿瘤最大直径＜1.5 cm。由于该入路术中对小脑的牵拉较少，术后小脑出血、挫伤及平衡障碍等的并发症也较少，对内淋巴管的损伤率也明显降低。但该入路对于肿瘤直径＞1.5 cm的患者，听力保留率明显降低，并且由于术中对颞叶的牵拉导致发生癫痫的概率增加。该入路最大的缺点为对后颅窝暴露有一定的局限性，对于大型听神经瘤，可增加术后面瘫的发生率。经迷路入路多为耳科医师采用，由于该入路需切除迷路，对于术前听力丧失已无听力保留可能的患者可采用该入路。

面神经解剖和功能保留

面神经损伤是手术切除听神经瘤最常见的并发症，为尽可能减少面神经损伤，提高患者术后生存质量，切除肿瘤的过程中不能单纯以全切肿瘤为目的，应尽可能地避免对面神经所造成的损伤。由于肿瘤大小及生长类型的不确定性，面神经走行与肿瘤之间的关系复杂且存在不确定性，术中为避免面神经损伤，准确判断面神经走行变得至关重要，术中神经电生理监测技术为判断面神经走行提供了可靠的技术保障。应用电生理监测确定无面神经走行后切开蛛网膜，并向上、下极推开。因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜下。当肿瘤较大，与蛛网膜粘连时，保留蛛网膜较困难。应先行囊内切除并尽量使囊壁完整，逐渐分离肿瘤各个边界。当肿瘤下极内侧位于四脑室侧孔脉络丛下外侧时应格外小心，面神经根部即位于此处。当术中牵拉面神经时，持续电生理监测可诱发出单发或连续收缩的肌电图波形，肌电图持续时间越长，面神经损伤往往越重。因此，在手术中牵拉可疑神经或包膜的时间不应太长，应间歇性放松，以利于对面神经的保护。

总之，听神经瘤的手术入路应根据肿瘤大小、与周围解剖结构的关系、听力保留程度等决定，而熟练的解剖结构知识和显微操作技术是面神经解剖保留的基础，而神经电生理监测技术则为实现功能保留提供了可靠技术支持。