现有条件下最合理的诊断

“虽然目前医疗科技的发展日新月异，但是人类远未达到可以轻松、准确诊断每一种疾病的水平！”

近期在李神经会诊中心群和同行的交流与学习，有感而发，越来越觉得，医疗的局限性是客观存在的。人种差异、地区差异、平台差异、理念差异，每个地区的每个时期，医疗都难以达到尽善尽美。而作为医疗从业人员，我们不必自怨自艾，而要知可为知不可为，能做到现有条件下最合理的诊断即可。
其实，作为神经科大夫，尤其是做疑难罕见病的大夫，对辅助检查的要求非常高。很多疾病不做到最关键的检查，有时难以得出准确的结果。可是，我们认为准确的结果，事后有可能还被证实是不充分的，或者甚至是错误的。所以做这个专业的大夫，没有一个敢口无遮拦，秒诊疾病，而是再三考量，列出一大堆可以考虑的诊断可能性，然后接着是一大堆用于鉴别诊断的辅助检查方案，这样才能保证犯错的几率降至尽可能的低。所以每个做疑难罕见病的大夫到了一个新的从业环境，做的最多的事情就是了解平台、建立平台。已有的平台让其更加顺畅，没有的平台努力促其建立。比如疑难病中有很多跟免疫相关，如果没有办法检测抗体，诊断几乎难以为继。所以无论自力更生，还是借助外力，我们都需要有一个趁手的免疫检测利器帮助我们检出抗体做出诊断。再比如很多罕见病都属于遗传性疾病，基因检测在诊断中扮演了至关重要的角色。如果有能力自行建设基因检测平台自然好，但是很多情况下这是遥不可及的。目前医疗科技，尤其是基因科技作为下一个经济增长点，如雨后春笋般建立了大量的基因公司，为我们进行基因检测及研究创造了便利，但是这些基因公司良莠不齐，因此我们需要做的是选对一家有实力、有前景的基因公司进行合作，就可以迅速为我们基因检测及研究的需求提供一个最合理的解决方案。
如今临检的发展，已经让我们认识了越来越多原来不认识的疾病，也使患者的诊断更加精准化。比如，原来四肢软瘫，腱反射减弱，脑脊液蛋白细胞分离，几乎所有神经科大夫第一个想到的疾病都是吉兰巴雷综合征，属于免疫性周围神经病。但肯定有神经科大夫会有这样的经历，许多感染性、中毒性周围神经病都会出现类似的临床表现，甚至有时低钾性周围性麻痹也会出现脑脊液蛋白细胞分离现象，充满迷惑性。如果碰到这样的病例，单纯考虑吉兰巴雷综合征就可能会做出错误的诊断，从而导致错误的治疗。因此，如果条件允许的话，还要进行肌电图、抗体、血生化电解质等多种辅助检查帮助诊断。以肌电图为例，除了硬件还要有软件支持，简单的说就是机器和技师缺一不可。如果仅能做传导速度，可以帮大夫分出是轴索性还是脱髓鞘性损害。如果能做针极肌电图，就能帮大夫明确是肌源性还是神经源性损害。如果还有图谱可看，对有没有波形离散、重频异常波形一目了然，从而能获取更多的诊断信息。这些检查对诊断的价值都非常重要，可以帮助大夫减少误诊率。但是即便这样，大夫依然会发现，很多吉兰巴雷综合征治疗反应不佳，或者有的用激素治疗效果好，有的用激素治疗效果不好，而必须上丙球冲击，是我们诊断错了吗？这时诊断就需要进一步深入，最新抗体的研究就能告诉我们其中的奥秘所在。

在周围神经的髓鞘及轴索上分布着大量不同的分子结构，其具有不同的抗原性，尤其是Ranvier结的结区Node、结侧区Paranote、近结侧区Juxtaparanote更是分布着各种类型的分子结构，维系着周围神经的正常功能。而针对这些分子结构的特异性抗体，会破坏周围神经的结构进而影响其功能。不同分子结构的受损会有自己独特的临床表型，其中比较重要的是各种神经节苷脂亚型，比如GM1抗体可以导致急性运动轴索性周围神经病AMAN，而GQ1b抗体可以导致经典的Miller-Fisher综合征。因此针对吉兰巴雷综合征我们需要在条件允许的情况下，给患者安排神经节苷脂抗体谱的筛查，因为这样有助于我们选择药物治疗方案。但我们同样还会发现当检出相同抗体时，急性期丙球冲击效果好，但是慢性期，丙球冲击效果不好，其原因是这些抗体有可以进行封闭的Fc段，其中急性期IgG3的Fc段与丙球是亲和的，而慢性期IgG4的Fc段与丙球是不亲和的，另外IgG4本身不能激活抗体，因此慢性期患者最好以激素、血浆置换替代丙球的冲击治疗。针对这个结果，也提示我们可以开展更为深入的抗体研究，真正实现个体化的精准治疗（以上内容可以参考北大医院孟令超博士网络课程“郎飞结病”的相关内容）。
全世界正面临第四次工业革命，是以互联网产业化，工业智能化，工业一体化为代表，以人工智能，清洁能源，无人控制技术，量子信息技术，虚拟现实以及生物技术为主的全新技术革命。隶属于生物技术的医疗科技，尤其是基因科技是其中的重头戏。因此，催生了大量的基因公司，为我们进行基因检测及研究创造了便利。但是随着发展、并购，目前全球仅有三家公司可以从事基因芯片的生产，我国华大基因公司是其中之一，另外两家都在美国，而其他很多所谓的老牌科技强国，都未能分一杯羹，这是我们的优势所在。在支持国有科技产业的同时，我们也应该推动基因科技在医学诊断中的应用。但是基因科技也必须和有经验的临床大夫合作，才能彰显其最大优势。我们曾经诊断了一例发作性共济失调2型的患者，基因检测提示其为CACNA1A突变。患者高兴的拿着结果而去，可是1月后去而又返，满脸不悦，责备我们查错了基因。因为文献中写着，发作性共济失调2型特效药物是碳酸酐酶抑制剂醋甲唑胺这一类的药物，可是当地医院大夫使用这类药物后，患者临床症状不仅没有好转，还有加重，当地大夫与患者断言，我们查错了基因。我们不禁哑然失笑，虽然病变基因相同，但突变位点不同，我们检出的结果提示由于突变导致钙离子内流增加，因此应该选用钙离子阻滞剂可能会有疗效。患者将信将疑，但经过调整药物，患者临床症状得到显著缓解，这就是基因科技的力量。
不过在很多地区，还可能达不到这样的诊断水平，这也是客观存在的现实。肌电图可能还用的是上世纪已经淘汰的产品，送个抗体、基因检测还要跋山涉水、历尽艰辛。再或者目前医疗技术还没有发展到可以完美解释某一种疾病病理生理机制的地步。是否大夫就不看病了呢？显然是不行的，因此大夫需要做的是在现有条件下做出最合理的诊断，利用好手边可以利用的一切武器。比如不明原因颅内感染的患者，也许没法进行脑脊液病原学高通量测序的检查，但是可以从日常体温记录入手，通过试验性治疗，了解不同的治疗对患者生命体征的影响，进而推断出最可能的致病原。没有好用的肌电图机，也可以通过仔细的查体，用好叩诊锤、滚针、音叉、皮尺，详细的了解患者的肌容积、肌张力、肌力、浅深感觉、腱反射、病理征，来综合定位定性，推测患者的病变部位，进而推测可能的病因。同时我们必须多向神经影像科，神经病理科的同行老师们多多学习。
达则兼济天下，不忘独善其身之初心，穷则独善其身，胸怀兼济天下之情怀。我们在医疗探索中前行，会面临各种挑战，有时错误在所难免，而每一个医务工作者都应不忘初心，努力钻研，尽力提升医疗水平。今天医疗科技的发展离不开前人的披荆斩棘，应该向为医疗水平进步而奋斗的前辈学习，向为此付出代价的患者致敬！