急性髌骨脱位的研究进展

急性髌骨脱位是引起膝关节积血的第二大原因，其发生率大概占所有膝关节创伤的3%。急性髌骨脱位好发年龄在10-20岁之间，主要由运动创伤引起。

发生率与危险因素

 

   急性髌骨脱位发生率不同人群之间存在差异，大概在6-50/10万。Sillanpaa等报道年龄在20岁左右的军人中，急性髌骨脱位的发生率可达到77.4/10万，可能与其高强度体力活动有关。越年轻的人群发生急性髌骨脱位的风险越大，女性的发生率也被认为高于男性，研究表明越高强度的体力活动者如低军衔的士兵，身高、体重越大，存在膝关节解剖异常者发生脱位的风险也越高，而没有证据表明体格瘦弱者发生脱位的风险会较大。

 

损伤部位

   急性髌骨脱位，主要为髌骨向外侧脱位，内侧支持带特别是内侧髌股韧带是防止髌骨向外脱位的主要稳定结构,。脱位患者大部分存在内侧髌股韧带的损伤,对于其发生率及具体损伤的情况,国外有不少相关报道。

Sillanpaa等人报道72例急性髌骨脱位的患者，全部存在关节积血，内侧支持带及内侧髌股韧带的损伤。在成人病例中，内侧髌骨韧带损伤的患者联合内侧支持带损伤的发生率可达100%，而儿童及青少年急性髌骨脱位，内侧髌骨韧带损伤的发生率较成人低，有报到为78.4％及94%。

   内侧髌骨韧带的损伤，可分为股骨止点、髌骨止点及韧带体部的损伤。各部位损伤的发生率，不同文献报道之间存在一些差异。

   Sillanpaa等人对53例内侧髌骨韧带损伤患者的研究中发现，35例患者为股骨止点损伤患者35例约占66%，髌骨止点损伤患者7例约占13.2%，韧带体部损伤患者11例约占20.8%。作者认为内侧髌骨韧带损伤以股骨止点损伤更为常见。

   Balcarek 等人回顾性研究了73例急性髌骨关节脱位患者7周内的MRI，发现72例患者存在内侧髌股韧带损伤，其中完全损伤37例占51.4%，部分损伤35例占48.6%；股骨止点、髌骨止点及韧带体部损伤的患者分别为36例、10例、10例，两个部位及以上损伤的患者16例（其中股骨止点联合髌骨止点损伤患者13例）；作者还发现股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者存在股骨滑车发育不良及高位髌骨的几率高于对照组人群；同时髌骨止点损伤患者存在TT-TG距离增大的几率高于对照组人群及其他部位损伤患者。

   Seeley等人回顾性分析了87例存在内侧髌骨韧带损伤的急性髌骨脱位儿童患者MRI影像，发现单纯髌骨止点损伤的患者34例（占31%），单纯股骨止点损伤的患者占14%，内侧髌骨韧带一个位置以上损伤的患者37例（占33%）。股内侧肌水肿的患者占56%。

   Kepler等人在一份关于儿童和青少年人群急性髌骨脱位的MRI研究中报到，内侧髌骨韧带损伤，61%的患者发生于髌骨止点，12％的患者发生于股骨止点，12％的患者有髌骨和股骨止点的联合损伤，9％的患者为韧带体部联合髌骨或股骨止点的损伤。作者认为儿童及青少年内侧髌骨韧带损伤主要发生在髌骨止点，与成人损伤多发生于股骨止点不同。

  Putney等人在对113例年龄在15-17岁的急性髌骨脱位患者回顾性研究中,发现内侧髌股韧带收肌结节撕裂的发生率为73%,低于成人撕裂的发生率,有关文献报道为80%-100%。作者认为对于儿童与青少年的内侧髌股韧带损伤,应该根据其损伤类型确定手术治疗方案。[9]

   内侧髌股韧带的损伤除了按上述损伤部位分类,还可分为部分撕裂型及完全撕裂型。Inoue通过对部分撕裂型内侧髌股韧带损伤进行组织学及病理学研究，发现其损伤主要局限在股骨止点的深部组织，而表面基本保持完整。

 

骨挫伤方面

   Paakkala等人对23例急性髌骨脱位患者行MRI检查，平均随访1年，发现100%患者存在股骨外侧髁挫伤，96%患者存在髌骨挫伤，30%患者存在股骨内侧髁挫伤，74%患者存在髌骨中间脊挫伤。作者对挫伤体积进行测量，发现股骨挫伤的平均体积25,831mm（3），髌骨挫伤的平均体积2,832mm（3）。在随访中，仍有22%患者存在股骨外侧髁骨挫伤，39%患者存在髌骨挫伤，其体积分别为5,062mm（3）和1,380mm（3）。作者认为在急性髌骨脱位的患者中，骨挫伤非常常见，甚至在损伤后1年仍可在髌股关节看到损伤的骨小梁影像，大面积的骨挫伤可能与随后的骨软骨损伤存在一定的关系。

 

骨软骨损伤方面

   Seeley等人回顾性研究111例急性髌骨关节脱位患者，发现38例骨软骨骨折患者（占34%），其中25例患者在髌骨内侧，5例患者在股骨外侧髁，8例患者两者均存在骨折。[5]

   Vollnberg等人在其回顾性研究中发现，急性髌骨关节脱位患者71%存在软骨损伤，其中69%在髌骨中部，56%在髌骨内侧，31%在髌骨外侧。骨性关节炎的发生率为18%。作者同时对复发性及习惯性髌骨脱位进行对比研究，认为软骨损伤及骨性关节炎的发生率及程度随着脱位次数的上升而上升（r = 0.41 和 r = 0.59; P < 0.001）

   Guerrero等人回顾性研究195例急性髌骨脱位患者中，平均年龄为23岁，作者发现骨软骨损伤96例（49%），男性更容易发生骨软骨损伤（男女发生率分别为52%，42%，P=0.08）。另外作者发现内侧髌骨韧带损伤部位在股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者分别为93例（47%）、50例（26%）及26例（13%），关节游离体的患者23例（13%），半月板撕裂患者41例（21%），髌骨骨折患者14例（7%），内侧副韧带损伤患者37例（19%）。急性髌骨脱位女性发生半月板撕裂的几率更高（男女发生率分别为17%、27%，P=0.04）。作者认为由于存在较高的组织损伤发生率，故急性髌骨关节脱位的患者均因行膝关节MRI检查。

   Stefancin等人在系统性回顾了70篇具有一级至四级证据水平的论文后，总结出急性髌骨脱位的患者，骨软骨骨折发生率高达24.3%。

 

手术治疗与保守治疗对比

   对于急性髌骨关节脱位的患者，行手术治疗还是保守仍存在争议，不同文献报道的结果存在较大的差异性。

 

部分学者认为手术治疗明显优于保守治疗。

   Bitar等人将39例急性髌骨脱位的患者随机分为保守治疗18例与手术治疗组21例。手术组患者行运用髌韧带重建内侧髌股韧带。保守组及手术组患者平均Kujala评分分别为70.8分和88.9分。Kujala评分优良率方面，手术组达71.43％，而保守组只有25.00％。另外在保守组的患者中有35％出现复发或半脱位，而手术组没有。作者认为内侧髌股韧带重建比保守治疗具有更好的疗效。这项研究具有1级证据水平。

   Camanho等人将33例急性髌骨脱位患者随机分为两组，其中16例为运用固定和物理治疗方法的保守治疗；17例为运用修复内侧髌股韧带方法的手术治疗。作者发现有8例非手术组的患者发生再脱位，而手术组中没有患者发生再脱位。手术组患者的平均Kujala评分更高，为92分，而非手术组的只有69分。作者认为手术治疗能取得更好的效果。

   Fisher等人系统性的回顾评估21项研究，包括488例患者。作者认为内侧髌骨韧带重建和修复能改善患者一般日常起居生活的能力。此研究比较不足的地方是，缺乏监测患者在参与体育运动中影响髌骨关节功能障碍的灵敏度或有效性方面的指标以及运动中功能康复的信息。这使得很难评价各种治疗方法的效果。

   Smith等人对首次发生髌骨脱位进行保守及手术治疗的747膝进行Meta分析，11项研究符合纳入标准，其中5个随机对照试验，6个非随机对照试验。虽然各项研究分析之间存在相当大的差异，但保守治疗组仍有较高的复发性脱位发生率（P = 0.04）。然而，在手术治疗组中髌股关节骨性关节炎发生率更高（P =0.002）。

 

部分学者认为手术治疗与保守治疗相比较，没有明显或绝对优势。

    Palmu等人在其前瞻性研究中，将62例不存在大的关节内碎片的患者随机分为手术组及保守组，患者年龄均小于16岁，随访时间长达14年。作者发现在再脱位发生率以及患者主观感觉方面，两组患者没有区别。另外作者发现在44例发生再脱位的患者中52%发生在随访的两年之内。作者认为儿童及青少年急性髌骨脱位患者行内侧髌股韧带修复重建，外侧支持带松解不能改善长期随访结果，这类患者不应该提倡常规修复内侧韧带撕裂。

   Nietosvaara等人在其一项分别随访长达14年的试验中，将62例儿童或青少年患者随机分为手术治疗组及保守治疗组，手术治疗方面如果患者在麻醉状态下髌骨可移动，则直接行内侧支持带紧缩术；如果患者髌骨稳定，则行外侧支持带松解术，两组患者的康复方案是相同的。58例患者得到完全随访。2年内发生再脱位的患者占52%。最终随访发现主观感觉优良率方面，保守组为75％，手术组为66％；而不稳定复发率方面，保守组为71％，手术组为67％；在主观感觉及功能方面，所有患者均表示满意。作者认为最初的内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解并不能改善长期的随访结果，尽管复发率很高。对于儿童及青少年急性髌骨脱位患者，常规修复内侧软组织不应该提倡。

   Christiansen等人在一项具有1级证据水平的前瞻性随机性研究中，比较MPFL修复手术与保守治疗的患者80例，平均随访2年。作者行延迟的关节镜手术（既平均伤后50天手术），在这段时间他们随机将患者分为手术治疗组和保守治疗组。在末次随访时，作者发现在手术组中有16.7％的患者发生再脱位，保守治疗组中20％的患者发生，两组患者的再脱位率无统计学差异。作者认为没有临床证据证明后期MPFL修复术优于保守治疗。

   Sillanpaa等人在一项前瞻性随机临床试验中，共38例患者得到成功随访，其中保守组患者21例，手术组患者17例，平均随访7年时间。他们发现了发生再脱位方面保守组有6例，而手术组没有（P = 0.02）；而发生再次半脱位方面，保守组有4例，手术组2例。Kujala评分方面，保守组平均90分，手术组平均91分，两者没有统计学意义。恢复受伤前身体活动水平方面，保守组15例，手术组13例。作者认为急性髌骨脱位的患者行手术治疗再脱位的发生率更低；但是没有证据表明能更好的改善患者的主观感受。

    然而在Sillanpaa等另外一项具有2级证据水平支持的研究中，前瞻性地评估26例关节镜下修复内侧髌股韧带和35例保守治疗患者。在平均随访7年后，手术组有19％患者发生再脱位，保守组有23%患者出现再脱位（P = 0.84）。  保守治疗组中8名患者和手术治疗组中3名患者出现痛苦的髌骨半脱位（P = 0.18）。两组患者的Kujala评分没有区别。81%手术治疗组患者能恢复受伤前的活动水平，而在保守治疗组中只有56％患者能达到（P= 0.05）。作者认为关节镜下修复内侧支持带不能增强髌骨稳定性，也不能减低髌骨再次脱位的发生率，但能让患者更好的恢复受伤前水平。

    Hing等人对5篇文献339例患者进行回顾性研究,发现初次发生髌骨脱位患者中,手术治疗组及保守治疗组患者再脱位率及Kujala评分方面的差异没有统计学意义,作者认为保守治疗与手术治疗没有明显差异.

 

治疗方式的选择

   目前文献对保守治疗与手术治疗的结果报道存在一些差异，如何选择治疗方案，以下文献报道给出了答案。

   Apostolovic等人评估37例年龄在12到16岁的青少年患者，平均随访时间为6.1年。作者认为关节内是否存影像学可以明确的游离体是选择开放手术或关节镜手术治疗的关键。另外个体化治疗方案可以帮助平衡外科手术和保守治疗的结果。

   Frosch等人系统性的回顾有关髌骨脱位的治疗方法的文献。作者认为治疗方法的选择应该根据其具体情况行个体化治疗。对于那些没有骨软骨损伤和重大再脱位风险的首次髌骨脱位患者，可行保守治疗。而对于必须行手术治疗的患者，应该根据其病理解剖结构的异常情况来决定手术方式的选择。对于有严重解剖异常的青少年可考虑个体化行股骨外侧滑车抬高术或胫骨结节移位术。

    Stefancin 和Parker等人系统性回顾了70篇证据水平在1至4级的文献，观察到脱位的复发率为48％。在总结5篇关于比较手术和保守治疗的研究中，所有作者均报告说，初次脱位建议行保守治疗，因为保守和手术治疗之间的结果没有区别。作者认为关节镜或开放手术的适应症为骨软骨骨折，即使部分患者可能发生严重的并发症。

 

讨论

   对于急性髌骨脱位的研究，很多方面仍存在较大争议。目前为止，仍然缺少一个具有良好证据支持的大样本随机对照研究来说明手术治疗与保守治疗之间的区别。

   对于危险因素方面，文献报道女性、年龄越小、体重越大、身高越高、活动量越大是发生髌骨脱位的危险因数。另外具有急性髌骨脱位阳性家族病史者相对于普通人群也具有更高的髌骨脱位发生率,这可能与膝关节先天解剖异常有关。[25]

   对于损伤部位的研究，当前文献并没有统一的看法。目前认为内侧髌股韧带的损伤存在于绝大多数急性髌骨脱位患者，而成人患者收肌结节是其损伤发生最频繁的地方,而儿童及青少年方面相对于成人发生率较低。成人患者可能股骨止点损伤的发生率更高，而儿童及青少年患者以髌骨止点损伤为主。也就是说部分修复内侧髌股韧带和支持带的部分手术方法，对于这部分患者是不适合的。

   对于骨软骨损伤方面,男性似乎发生率更高,损伤主要发生于髌骨端。另外髌骨和股骨外侧髁骨软骨骨折都被认为是最常见的联合损伤，大多数文献认为此联合损伤的存在是外科手术治疗的指征。

   对于治疗方法方面,当前文献对于急性髌骨脱位的最佳治疗方法存在争议。一些文献报到修复或重建的内侧髌股韧带显示出更好的临床效果，如脱位的复发率更低、能更好地恢复到受伤前的活动水平。而在个人满意度和半脱位发生率方面，手术组与保守组患者结果相似。

   对于脱位的愈后方面,文献报道女性，年轻，有阳性家族史，健侧不稳定或既往有髌股关节不稳病史等因素被认为预后较差,其再脱位及继发髌股关节不稳定的风险更大。另外,在长期随访中发现手术组患者髌股关节骨性关节炎发生率更高。创伤性髌骨脱位的患者,由于没有解剖学方面脱位的风险存在,其愈后相对较好,复发率较低。

 

结论

   通过回顾性研究上述文献可以得出如下结论：

   1.年轻、女性、高强度活动水平及膝关节存在先天解剖学异常是发生急性髌骨脱位的高危因素。

   2.保守与手术治疗在临床评分及患者主观感觉方面没有明显差异,而手术患者的脱位复发率更低。

   3.手术指征：关节内伴有大片骨软骨骨折碎片患者，复发性脱位或髌骨不稳定患者。

   4.年轻、女性、阳性家族史，既往髌股关节不稳定等被认为是脱位复发及预后不良的危险因素,手术治疗患者更常出现骨性关节炎等晚期并发症。

   5.根据综合因素选择治疗方案，严重解剖异常者必要时行个体化手术治疗，甚至骨性手术。