心脏机械瓣膜置换术后患者妊娠风险及对策

心脏机械瓣膜置换术后的病人为什么禁止妊娠？万一怀孕了怎么办？

在没有关注孕产妇心脏病之前，无意中读到一篇文献，把心脏机械瓣膜置换术的病人列为妊娠高危患者，属于妊娠相对禁忌症。我一直没有理解，站在心脏功能的角度来说，患者已经做了瓣膜置换术，心脏功能已经正常，怀孕生子应该没有问题了啊？怎么会列为相对禁忌症呢？

随着接触机械瓣膜置换术的妊娠女性越来越多，我终于渐渐解开了这个疑问，原来主要是因为抗凝的问题。

为什么机械瓣膜置换术后的病人，怀孕的风险特别大呢？

1、首先机械瓣膜置换术后，尤其是金属瓣膜置换，必须终生抗凝，要不然如果产生血栓卡在金属瓣膜上，导致瓣膜口严重狭窄，血流受阻，严重者会导致患者的突然死亡。如下图所示：

2、瓣膜上的血栓如果脱落导致远处器官的栓塞，比如脑动脉栓塞导致脑梗塞，下肢动脉栓塞导致下肢缺血坏死，肠系膜动脉栓塞导致肠道缺血坏死。

3、常规使用的抗凝药物华法林，可以通过胎盘，导致胎儿产生各种畸形，或反复流产等，尤其是怀孕最初的三个月内使用以及华法林剂量大于5mg/天的病人。

4、代替华法林的低分子肝素，虽然可以短期内代替华法林，但是它抗凝的效果没有华法林确切，需要监测抗Xa因子的浓度，如果不监测抗Xa因子，会导致抗凝不充分，同样会出现血栓。所以在胎儿安全和孕妇抗凝需求之间很难找到一个平衡点。

5、年轻女性需要瓣膜置换的，考虑到以后妊娠的需求，可以考虑更换生物瓣膜，生物瓣膜没有特殊情况，不需要长期抗凝。但是生物瓣膜的使用年限远远短于机械瓣膜，一般10年左右就开始出现坏损，需要再次开胸更换瓣膜。因为术后组织粘连等原因，手术难度增加，死亡率提高。而且在怀孕期间，因为激素水平的变化，生物瓣膜也容易在怀孕期间出现损害，从而出现瓣膜急性关闭不全导致急性心力衰竭，影响母子安全。

病例1:

30岁女性，5年前因风湿性心脏瓣膜病，行二尖瓣瓣膜置换术，因为她更换的是金属瓣膜，所以她一直口服华法林抗凝，定期监测凝血功能。

两年前她第一次怀孕，没有停华法林，产下一畸形胎儿，欲哭无泪！后来她才知道怀孕期间口服华法林有致胎儿畸形的可能。

一年前她第再次怀孕，这次遵循医生的医嘱，前三个月停用华法林，每天用低分子肝素一天两次皮下注射，来代替华法林抗凝，但她中间没有监测抗Xa因子的浓度，孕中期发生了一次脑栓塞，所幸不是太重，没有遗留后遗症，最后非常幸运产下一子。

病例2:

另一个类似的女性，是个高级知识分子，同样也是二尖瓣金属瓣膜置换术后，她自己参阅了很多文献，咨询了很多国内外的专家，她觉得自己不能承受心脏瓣膜置换术后，怀孕所导致的各种风险，她选择了到国外去做代孕，因为部分国家代孕是合法的。

毕竟不是每位女性都有条件到国外去做代孕的。

金属瓣膜置换术后的女性万一怀孕了，该怎么办呢？

1、怀孕最初12周内：

第一种情况：如果华法林的使用剂量小于5mg/天，权衡孕妇安全和胎儿风险，建议继续华法林。因为小于5mg/天的华法林剂量对胎儿相对是安全的。

第二种情况：如果华法林的使用剂量大于5mg/天，建议前三个月停用华法林，使用低分子肝素皮下注射，一天两次代替华法林，使用低分子肝素期间，每周需要监测抗Xa因子的浓度，建议使用低分子肝素后4小时后监测，目标值是0.8-1.2u/ml。

2、怀孕12周-36周：

这段时间可以使用华法林，调整凝血时间，INR在2-3之间，也可以继续使用低分子肝素，同样是在监测抗Xa因子的情况下使用。

3、36周-分娩：

这段时间建议停用华法林，因为随时可能会分娩，使用华法林的情况下，如果经阴道分娩，会出现胎儿脑出血的风险。这个时间段内建议换用低分子肝素，同样是在监测抗Xa因子的情况下使用。分娩前12小时停用，分娩后根据产后出血情况，尽快恢复低分子肝素，逐渐过渡到华法林。

4、分娩后：

幸运的是华法林不从乳汁分泌，所以使用华法林的孕妇可以安全哺乳。

如果一个金属瓣膜置换术后的女性，艰难地走过了整个妊娠和分娩的过程，安全地渡过了人生最艰难的时刻，恭喜你，你是命运的宠儿，你的所有付出都是值得的！

最后再次强调：心脏机械瓣膜置换术的病人为妊娠高危患者，属于妊娠相对禁忌症。

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