乳腺良性病变手术的“三保原则”

       毫无疑问，乳腺癌手术是乳腺外科医生的核心手术技能，不论如何提高加强，精益求精都不为过，每一个乳腺外科医生都极为重视，我也不例外。然而，乳腺外科更为大量的手术是良性疾病，比如纤维腺瘤，导管内乳头状瘤，分叶状肿瘤等等。很多医生“瞧不起”这样的手术，认为是“小刀”，不值一提。

      其实，恰如演艺圈的一句话：“没有小角色，只有小演员”，乳腺良性病变的手术同样不是小角色，是要认真对待的。请想一下：对于我们乳腺专科医生来说，每年乃至每天都有很多的乳腺良性手术，而对于很多患者，也许这是她唯一的乳腺手术，甚至是一生中唯一的手术。以人为本，患者至上，我们很有必要首先在思想上重视，其次在技能上才能提高。

       现结合我的临床经验体会，谈一下乳腺良性病变手术中的“三保原则(我暂定的名词)。为了患者的美观，乳腺专科医生在良性手术时，把切口尽可能做得小，位置隐蔽，缝合美观已经是广泛的共识，不是我这里所说的“三保”。我所说的三保是指：尽可能减少腺体的切除量；尽可能保留大乳管的完整，尽可能保留乳头的感觉功能。

一，尽可能保留更多的腺体组织

      在乳腺良性手术中，对于多发病变，有时候为了切除方便，常常会将相邻的肿块包括周边组织一起去做整块切除；有些病灶术中定位心中不太有把握，为了能确保切除完全，会扩大切除，如钙化灶钩线定位下的切除；等等。这些都是不可取的。

       要认识到乳腺的丰满对于女性的重要意义，尤其是东方女性，很多人本来就乳房偏小，更加不能随意扩大切除范围。即使是乳腺癌的患者也有美的需求，目前“保留乳腺的根治术”越来越成为主流手术方式就是明证。

       争取这样做的同时依然要遵循手术的基本原则，比如分叶状肿瘤需要连带周边一些腺体组织一起切除，以减少术后复发的风险，那也必须按规范切除的；所要保留的腺体组织如果血供很差，极易术后坏死，也必须切除。只是说，不违反基本原则的前提下尽量保留正常的腺体组织，如多发病灶之间的腺体尽量予以保留，肿块分别切除；钙化灶的定位越准确，越可以减小切除范围等等。

       如果我们争取了，切除后依然有较大的腺体缺损，也要尽量的把周边腺体做必要的“合纵连横”，争取外形的改变尽可能的小。另外，我还设计了一种新型的乳腺硅胶假体，可以较好的填充缺损，尽量解决这一问题，已经申请了专利，正在做进一步的研究，相信以后会为这样患者和乳腺癌保乳术患者带来美观上的好消息。

二，尽可能保留大乳管的完整

      乳腺之于女性，很多人首先想到的是美观功能，似乎乳腺的更加基本的哺乳功能要再想一下才会想到。因此，尽量减少腺体的切除量还比较容易得到大家的认同，尽可能保留大乳管的完整属于不大容易意识到的原则。其实，乳腺的哺乳功能是包括人在内的哺乳动物之所以叫哺乳动物的本质特征和名称由来。

       乳腺放射状分为很多腺叶，从紧接腺泡的终末导管一级级汇总成连接于乳头的大乳管，越靠近乳头的乳管越大。如果乳管被切断后疤痕化、电凝或结扎，以后哺乳期的泌乳势必成为问题，且这种“奶结”是无法非手术治疗的，可能只好断奶后手术。

       所以，对于靠近中央区的乳腺肿块切除要尽可能保留导管完整。比如乳晕缘附近的纤维腺瘤切除术，我的做法是做沿乳晕切口，在腺体脂肪间隙向两侧游离后，于肿块表面放射状切口切开腺体，直至肿块表面，尽量不带腺体组织，完整切除纤维腺瘤，切除界面也要尽量做到平整而直达目标，不要切得“曲径通幽”，减少对较大乳管的损伤。此处的腺体切口垂直于皮肤切口，有点类似甲状腺手术时的显露径路。

三，尽可能保留乳头的感觉功能：

     乳腺除了前述两个功能外，还作为性器官具有性功能，这需要乳头感觉功能正常。同样重要的是，乳头的感觉功能正常是哺乳所必须的。婴儿出生后半小时内即可吸吮乳头，感觉信号经传入神经到达下丘脑，致使催乳素从腺垂体释放大幅度增加，促进乳房泌乳；同时吸吮能放射性引起神经垂体释放缩宫素，使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，利于排乳，同时也有利于子宫产后收缩复原。有力的吸吮也是维持乳汁分泌的重要因素。由此可以看出乳头的感觉神经的重要性了，一个“麻木不仁”的乳头无论从何角度说都是一种灾难。

      第四肋间神经的外侧皮支是乳头的唯一感觉神经，在乳晕后方，距其边缘1－2cm处进入乳腺，损伤后会造成乳头和乳晕的永久性麻痹。所以，保留这根神经就显得很重要了。在各种乳腺良性手术中如果涉及到这根神经的部位，都要尽量避开。乳腺癌保乳手术时同样需要尽量保留这根神经的功能。

四，结束语

      乳腺良性病变手术的“三保原则”在这里首次系统的被提出来，其部分思想零星见于不同的文章和专著。目前这是施行乳腺良性手术时的进一步要求，做到这些对医生的手术会明显增加难度。但为了病人的最大利益着想，要尽量争取做到“三保原则”。