治疗慢性便秘，从“心”开始

治疗慢性便秘，从“心”开始

慢性便秘是涉及多病因、多发病机制的慢性疾病。其主要病因包括饮食结构、精神心理障碍、药物或他病引起等，精神心理障碍为慢性便秘的重要病因。因此在对慢性便秘合并心理障碍的患者进行治疗时，除了慢性便秘的常规治疗，还需要针对性的对心理障碍进行干涉。哪为什么治疗慢性便秘要从“心”开始呢？

一、如何正确认识慢性便秘合并心理障碍

（一）中医对慢性便秘合并心理障碍的认识

慢性便秘合并心理障碍属于中医便秘中“气秘”的范畴。中医认为，便秘发病的病因主要包括饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足、年老体弱，其中，情志失调是引起便秘发生的一个关键因素。《济生方》提出，气秘由“七情郁结、气壅大肠、或中气不足、传送无力所致，气滞者证见心腹胀满，胁肋刺痛，欲便不得便……气滞者破结导滞，木香、槟榔、枳壳、陈皮、杏仁等类……”《症因脉治·大便秘结论》中阐述：“气秘便结之症，心腹胀满，胁肋刺痛，欲便而不得便，此气实壅滞之症也。若质弱形弱，言语力怯，神思倦怠，大便不出，此气虚不振之症也。”《证治要诀·大便秘》：“气秘则气不升降，谷气不行，其人多噫……”由此可知，气秘的主要由精神情志因素引起。情志不畅，肝失疏泄，气机郁而不行，则大便难解，同时伴有胁肋痛、喜噫气等肝失疏泄的表现。

（二）西医对慢性便秘合并心理障碍的认识

慢性便秘合并心理障碍最常见的类型主要是功能性便秘。功能性便秘的流行病学调查证实功能性便秘与患者在抑郁、疑病症和综合心理痛苦等方面有密切相关性。焦虑同样影响功能性便秘病情的进展与反复。消化道运动受自主神经和内分泌系统的影响，以上两个系统中枢与情感中枢的皮层下整合中心位于同一解剖部位，大脑皮质影响下丘脑及自主神经系统，从而使肠蠕动和肠管张力减弱。心理障碍尤其焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动，导致便秘。一项关于中国人群功能性便秘患者心理健康状况的数据分析显示，功能性便秘患者存在明显的精神心理异常，长期处于焦虑或抑郁状态。

因此，当怀疑功能性便秘诊断时，需着重考虑患者的精神心理状况，观察患者有无外在的情绪反应，如焦躁不安、易怒，或情绪低落、精神不振、频频叹息，如若存在这些情绪反应，需进一步追问精神心理障碍史和引起心理障碍的负性生活事件，以便针对性地制定有效的临床诊疗方案。

（三）老年性便秘合并心理障碍

高龄是慢性便秘的高危因素。在正确认识慢性便秘合并心理障碍时，要重视老年患者这一便秘高发的群体特点。流行病学调查研究发现，慢性便秘的患病率在60岁及以上老年人群中为15%~20%，84岁及以上可达20.0%~37.3%，在接受长期照顾的老年人中甚至高达80%。该病严重影响老年患者的生活质量及身心健康，耗费大量医疗经费。老年型便秘可由多因素引起，其中精神心理因素是其中重要的一方面。老年患者常身患多种全身性疾病，导致生活质量低下，精神不振。另外，由于丧偶、子女不在身边等问题，使老年患者孤独感增加，长期受负性事件的影响，常引起抑郁状态甚至抑郁症。一项对111个社区老人和90例门诊老年患者的横截面调查显示, 20%的社区老人和 50%的门诊老年患者存在抑郁。

二、心理障碍对便秘的影响机制

（一）排便的神经反射机制

排便由低级中枢和高级中枢共同参与的复杂生理活动，其排出机制主要有以下几个方面：①大肠运动。食物经小肠消化吸收进人大肠，在大肠“分节运动”和再吸收作用下形成粪便，又在大肠间歇性“前伸运动”推动下，缓慢地、不间断地向前推移。另外，大肠还有一种进行很快、推进很远的蠕动，它是在餐后，特别是早餐后，食物进入胃，产生胃-结肠反射引起。这两种大肠运动快速地把粪便从横结肠送入乙状结肠，进而送入直肠。②产生便意。当粪便充满直肠时，刺激和兴奋直肠壁的压力感受器，产生有效的神经传入冲动，冲动信息传入脊髓腰骶段内的初级排便中枢，然后上传到大脑皮质的排便反射髙级中枢，该中枢发出排便信号，引起便意意识和排便反射。③排出粪便。排便反射的传出冲动沿盆神经传出，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张；同时，阴部神经的冲动减少，骨盆肌肉松弛，肛门外括约肌舒张；此时还产生腹肌收缩、膈肌收缩下降等协同动作，增髙腹压，压迫并排空直肠内的粪便，当粪便通过肛管时，还反射性地引起肛管舒张和直肠收缩，排出粪便。大脑皮质下传的冲动，一方面可以加强骶髓排便中枢的活动，加强排便意识，促进排便。但如果排便环境不允许，大脑皮质下传的冲动可以抑制骶髓排便中枢的活动，抑制排便。

由此可看出，完整排便反射的完成需要多方面参与，包括中枢神经、盆腔内肌群、肠道的运动、肠道的顺畅、肠道水分适量等，各种因素密切配合，共同完成排便。

（二）心理障碍对排便的影响

临床调查研究发现以下规律：近年来功能性便秘患者焦虑抑郁发生率有上升趋势；老年功能性便秘患者焦虑抑郁发生率远高于普通人群；功能性便秘患者中，女性以抑郁状态较多，而男性以焦虑状态较多；大多数研究指出老年人比其他年龄层次的人更易患功能性便秘且易合并心理障碍；如果患者越重视自身的这个疾患，则越容易产生心理障碍；针对女性患者，便秘情况越严重，其焦虑抑郁的程度就越严重。因此从临床看来，无论患者便秘轻重，在诊治的整个过程中都不应该忽视患者的心理状态。

三、慢性便秘合并心理障碍的临床处理原则

慢性便秘患者至少病程6个月，多伴有对便秘的认知的改变及心理状态的变化，心理状态的变化反之影响排便反射，进而引起便秘的加重，导致恶性循环，因此患者在就诊时对便秘的发生、发展和治疗过程如实向医生汇报，也应如实讲述自己生活或工作压力及睡眠情况，不要误导医生。在心理干预方面注意配合的措施有：（1）医生态度和蔼，患者也要与医生沟通畅通，说话要柔和，注意语气、语调，适当运用肢体语言，沟通病情适度恰当。（2）加强患者的认知干预，给患者介绍疾病相关知识，包括治疗、诱因、病因、发病机制、治疗和预防等方面，对患者的病情进行科学合理的评估，找出引起疾病的原因和诱因，帮助其采取积极的预防措施，患者也要虚心接受医生的建议和指导，不断提高自身认知水平，积极配合治疗。（3）加强情志干预，保持情志平和，通过和医生建立良好的信任关系后，沟通情绪问题、工作或家庭压力等，熟悉各种疾病加重和缓解的情绪因素。鼓励积极放松心情，可采取听音乐、适量运动等学会自我调整心情。

伴有明显精神障碍心理障碍时，可使用抗抑郁焦虑药物，如黛力新、文拉法、乌灵胶囊等。程度较重伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科医师会诊或转诊治疗。