肺部磨玻璃样结节的临床诊断策略（三） (转载)

4. 微创活检 经皮 CT 引导肺穿刺活检应用GGN 的诊断有较高价值，文献报道敏感性、特异性和准确性分别为 97%、100%、97%。但该法难以应用于直径较小的GGN，且可能出现气胸和咯血的并发症，有一定局限性。 新近快速发展的介入肺脏病学新技术，包括X 线透视引导下的带有引导套管的支气管内超声检查（endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS-GS）、电磁导航气管镜系统（electromagneticnavigation bronchoscopy，ENB）和仿真支气管镜导航系统（virtual bronchoscopic navigation，VBN）也可应用于GGN 的活检。EBUS-GS 采用X线透视则辅助GS 定位至目标肺组织，通过在支气管腔楔入GS 使医师能够在支气管病灶处重复取样，并保护其他部位不受活检出血的影响，气胸的发生率低。Meta 分析表明，EBUS-GS 诊断外周病变的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比分别为73%、100%、26.84 和0.28。2项随机对照的研究比较EBUS-GS 与经皮CT 引导肺穿刺活应用于肺外周病变的价值，结果均表明两者诊断的准确率和敏感性相似，而EBUS-GS 发生气胸的风险明显降低。 ENB 是电磁导航技术和支气管镜技术应用的整合，计算机将患者的螺旋CT 图像进行三维重建并进行标记，将获得的3D 模拟支气管镜图像与真实支气管镜图像叠加，用以引导和观察顶端携带有电磁定位传感器的导管的位置走向，控制导管到达远端目标肺组织。已有多个小型临床研究证实ENB 系统用于不适合经皮CT 引导肺穿刺活检的早期周围型病变诊断，准确性、安全性、耐受性均较好。随机对照的多中心研究27将ENB 和EBUS-GS 联合应用，较单用EBUS-GS 或ENB 更进一步提高了诊断阳性率，而单用EBUS-GS 和单用ENB 之间无明显差异，各组间气胸的发生率无明显差异。VBN 与EBN类似同样利用CT 图像重建三维图像并规划路径，通过气道路径的动画，为气管镜到达活检区域提供完全视觉化的引导。1项随机对照研究结果表明VBN 联合EBUS-GS较单用EBUS-GS 诊断率明显提高（80.4% vs 67.0%，p=0.032）。 5. 直接手术 手术切除GGN的优势在于可同时完成诊断和治疗，但存在过度治疗的风险，可能使部分良性GGN患者接受不必要的手术，尽管目前多采用电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）以降低手术的风险和创伤。因此对于GGN患者必须严格把握手术的适应症。 四、小结 随着CT技术的发展和广泛应用，临床上将有越来越多的GGN被发现。目前主要的诊断方法为CT影像，但CT影像特征用于鉴别良恶性仍存在争议，临床观察、抗感染治疗后复查、PET和PET/CT、微创活检以及直接手术是主要的处理策略。因为缺乏高质量的研究来比较这些方法的有效性，因此临床在选择具体方法时应仔细和慎重，合理的将多个方法的联合应用并形成处置框架流程可能会有助于提高良恶性鉴别的成功率，进而使恶性GGN患者尽早获得治疗，同时避免使良性GGN患者接受过度治疗。