专业版本：伴神经根刺激的椎间盘退变：椎管狭窄症

       狭窄意为通道或管道的狭小或受限。当其出现在椎管里时，意味着中央管和神经根管的不可逆狭窄，这种不可逆的狭窄通常与髓核巨大突出所引起的症状相对应，活动时严重，休息时缓解。髓核突出的患者常有几天到几个月的功能无障碍期，而椎管狭窄的患者没有此期。除了早期“跛行”，通常在行走后出现“跛行”，一般认为跛行是由于神经功能紊乱引起的，因此称“神经性跛行”，椎管狭窄的患者很少有根性症状，普遍认为跛行是椎管狭窄引起的。

       腰椎管狭窄的表现有：a.间歇性跛行，b.慢性神经根压迫的临床表现，c.椎管狭窄的影像学表现，d.活动后神经根周围血管充盈引起的下肢感觉和运动异常。一般将间歇性跛行定义为腓肠肌的不适（疼痛、麻木、感觉异常、功能障碍），在行走和站立后加重，经过几分钟的腰椎屈曲位休息可得到缓解。主要在大腿后侧、偶尔侧面也会不适。 

分类和概述 

       最常见的椎管狭窄是获得性椎管狭窄，由于退变形成中央型椎管狭窄，包括间盘的膨出或突出，骨赘的形成，肥厚的黄韧带皱曲。椎管狭窄的因素也与退行性脊柱滑脱有关。有时获得性椎管狭窄，伴随着发育性椎管狭窄。先天或发育性椎管狭窄不常见，在本章中仅简述。 macnab’s等对侧窝的描述更加详尽，且其“椎间盘探查阴性”一文中提出的“隐匿区域”经常被其他文章所引用。从那时起，脊柱外科医生就减压此区域且是否破坏内侧椎间关节而引起脊椎失稳产生争论，矫形外科认为，注意保留小关节，椎间孔适当减压，而神经外科领域，则以破坏椎间关节为代价完成充分减压，这样可能导致继发性失稳。

病理解剖学 

       了解scs的解剖，读者会回到第一章关于解剖的描述，特别注意到解剖层面的第一层面，即获得性狭窄的关键点。除了少见的先天性椎管狭窄，3种结构通常引起椎管的狭窄：黄韧带、小关节，椎间盘。最大的影响区域是第一层和第三层的上部，这种节段内退变的“餐巾环”（用于套绕餐巾卷的束缚环，译者注）的概念是理解本章内容的关键。

退行性改变 

       退变可影响间盘、周围软组织和椎间小关节。间盘环形膨出，黄韧带皱曲或肥大，骨赘形成均可侵占椎管，减少空间，引起马尾症状。肥厚黄韧带皱曲侵占椎管后侧，是第一层狭窄的主要区域，第一层椎管进一步被侵占，出现了相当于退行性脊柱侧凸的椎间小关节半脱位，小关节上方及下方的骨性结构使椎管空间减少而引起马尾综合症。最后间盘环形膨出，伴有或不伴骶骨前移，使椎管前方狭窄。第二层，椎管前壁由椎体下1/2构成，此处并不形成椎管狭窄。第二层的狭窄出现在中线和后方交界点：即椎板上缘与棘突交界处，二侧的椎板汇合于“如愿骨”处（鸡的胸部的叉状骨，西方迷信的认为如果二人同扯叉状骨，扯到大边的可有求必应，故称“如愿骨”），向中线压迫硬膜，在第二层和第三层的附近。第二层的侧方区域是椎间孔，就像先前提及那样，上方关节囊肥大，特别在退行性侧凸，能突出到侧隐窝或椎间孔区，由于神经根在侧隐窝处被压迫，产生根性症状。第三层，实际上，没有什么能引起获得性椎管狭窄，在椎弓根的上顶端，位于上方关节的底端。如果此处肥厚，可出现侧隐窝狭窄。但实际上，解剖节段的第三层低的部分没有什么能引起中央型椎管狭窄。 

移位 

       当某一解剖节段在另一节段上滑移时，将改变椎管大小，最普遍的滑移方式是向前或向后退行性滑脱，由于神经弓形结构完整，头侧节段的后部压迫或刺激椎管内容物。实际上，此时主要仍是黄韧带和小关节对硬脊膜囊的压迫，侧方移位有同样可引起马尾综合症。反向滑脱或后滑脱可以产生对硬膜囊的压迫，该特征也是上述退行性改变的一部分。 

先天性/发育性椎管狭窄 

       当人们4岁时，椎管发育达到其最大值，此后，椎弓根/椎体变大，椎管可以改变其形状，但椎管总的大小改变甚微。子宫内因素，如药物、酒精、吸烟，环境因素，如传染性疾病和营养不良，可潜在影响椎管大小，导致发育性椎管狭窄。先天性/发育性椎管狭窄通常好发于身材高大的男性，人们不得不想到是否在垂直高度上的刺激，使其在4岁后，椎管横径减小。模拟一个香肠样实验，用手维持在其最大直径，但当双手完全牵拉，直径很快变小。在其本身狭小的空间，任何使其减小的诱因，如简单的创伤或由于退变引起的创伤累积，均能导致scs症状的出现。

神经病理学 

       椎管狭窄将导致硬脊膜、马尾神经、神经根受压，由于炎症反应而导致蛛网膜粘连，在神经根组织学实验上，watanake 和 parke发现神经元数量的减少，特别对粗纤维影响较重。伴随神经组织再生，有不同程度的退变和脱髓鞘，血管形态学的改变使小动脉在压迫初期尚不存在，在压迫的另一边，小动脉更多的是盘绕。在损伤和临近处水平，小静脉塌陷，且表现出更多的动静脉分流。

       小关节滑囊在scs 中普遍存在。表现在退变的关节（滑膜关节）面外翻，如果关节囊较大且进入椎管，可以进一步压迫神经根，滑囊常常紧贴粘附于硬脊膜，此时，切除很困难。 病理生理学 scs 是慢性的，而不象马尾神经根的急性压迫。尽管马尾经常被认为是周围神经结构，它的髓鞘和血管解剖更像是中枢神经系统结构，这使得他更容易受到压迫的影响。马尾神经受压影响神经传导，导致腿部症状，就像年龄大的患者神经更易受压迫的现象一样。通常，活动后，特别是背部的广泛活动，椎管狭窄症状加重。因此，对椎管狭窄产生症状的理论解释都必须考虑机械性原因，症状很可能由机械性和缺血性营养因素同时引起。

       椎管狭窄的病理生理学总结如下：椎管内依次为硬脊膜、蛛网膜，其内有脑脊液和马尾神经。椎管的限制或机械性压迫影响了马尾神经束，例如，当病人行走时，因为机械的限制和相关的缺血，机体不能满足神经根的营养需要，同样，因为血管充血、机械性压迫切断了马尾压迫处的动脉血流，大量代谢产物不能清除。在压迫神经根的另一侧，出现动静脉分流。正常的神经生理功能紊乱，结果是异位的神经刺激产生了感觉失常、疼痛等椎管狭窄的症状。临床实践中发现，感觉障碍较运动障碍更容易出现。如果压迫持续较长时间，会继发神经内水肿和纤维化，在发展到此症状之前的外科介入非常重要。但不要忘记，患者经历机械性压迫症状，源于间盘和椎间关节的退变，导致不同程度的脊柱不稳定。 

临床表现症状 

       scs按临床症状可分为：a.仅有中央管狭窄，b. 中央管狭窄合并侧隐窝狭窄。中央椎管和侧隐窝的不同程度狭窄是影像学表现各异的原因。因此，我们不同意将临床与影像学分开来讨论椎管狭窄。 

       背部症状：尽管几乎所有椎管狭窄患者均有多年的背部疼痛史，但背部疼痛可以忍受，只有出现间歇性跛行影响活动时才去就医。 

       下肢症状：椎管狭窄的患者通常有两侧根性症状，且两侧下肢的症状广泛，经常出现双下肢末端沉重、疼痛、行走后加重，诱发不确定的放射性腿部症状的原因不是孤立的根性疼痛，是由于多节段根性压迫，而不是单侧神经根压迫和缺血表现，也不是源于神经根的急性炎症。疼痛分布经常发生于臀部、大腿和小腿外侧，因为大多狭窄节段在l4-5 。若高水平节段椎管狭窄，则出现大腿前侧不适感，此外，浅感觉症状形成，通常出现如感觉刺痛或麻木，可以描述为夜间出现腿部的痉挛和肌肉绞痛等症状。患者典型的表现为：逛商店时此症状并不明显加重，原因是因为专心患者感觉不到，或者不自觉屈曲位倾靠在商店的购物车上。