什么原因会引起高泌乳素血症?怎么治疗?

　　泌乳素(PRL)的主要生理功能是维持妊娠期乳腺的发育和成熟，以及哺乳期泌乳。与其它垂体激素不同，泌乳素分泌是受下丘脑分泌的一种或多种PRL抑制因子(如多巴胺)，通过下丘脑-垂体门脉系统到达垂体，主要发挥抑制性调节。乳腺是泌乳素主要的靶器官，许多激素可刺激PRL合成和释放，包括甲状腺激素释放激素，血管活性肠肽、催产素、雌激素(图1)。一般认为，如果两次不同时间测定的血清PRL水平均超过正常值上限(一般20-25ng/ml或400-500mIU/L),即可诊断高泌乳素血症。但若PRL显著升高，超过100ng/ml，则仅靠一次检测，即可确诊。

　　高泌乳素血症的发病率并不高，据日本一项调查研究，在非选择的健康成年人群中，高泌乳素血症发生率为0.4%，而在计划生育门诊人群中的发生率为5%。在与高泌乳素血症相关特异性症状的病人中，其发生率更高。据估计，闭经女性的发生率达9%，溢乳女性中达25%，不孕症病人中达16%-30%，而在闭经-溢乳妇女中高达70%。对于勃起功能异常和/或早泄的男性病人，高泌乳素血症发生率达3%-10%。引起高泌乳素血症的原因有三种：生理性、药物性和病理性因素(图2)。

　　一、 生理性高泌乳素血症：泌乳素升高的生理性因素主要是妊娠和哺乳(PRL一般在200-500ng/ml)。此外，各种应激条件下(如躯体创伤、运动、低血糖、心肌梗塞、外科手术、静脉穿刺等)，进餐、性活动、睡眠等情况下也可刺激PRL释放。

　　二、 药物源性高泌乳素血症：不同药物诱导PRL升高的作用机制也不相同，任何影响下丘脑多巴胺系统和/或垂体多巴胺受体的药物都有可能诱导高泌乳素血症发生。引起高泌乳素血症的药物主要是抗抑郁药和神经安定类药物(82.2%)。抗精神类药物常见的是氟哌啶醇、吩噻嗪和利培酮，而三环类是抗抑郁药物中的引起PRL升高的主要代表。药物性PRL升高一般是轻度的(25-100ng/ml)，大部分病人(64%)PRL<100ng/ml，仅5%的病人PRL超过250ng/ml。

　　三、 病理性高泌乳素血症：

　　①原发性甲状腺功能减退(此文简称甲减)：约40%的原发性甲减(TSH升高而FT3、FT4降低)和22%的亚临床甲减(TSH升高而FT3、FT4正常)都可以出现泌乳素轻度升高。原发性甲状腺功能减退病人，约40%-87%的病人有轻度升高(PRL<100ng/ml)，仅10%的病人PRL>100 ng/ml。

　　②慢性肾功能不全：约30%的慢性肾功能不全的病人和高达80%的肾透析病人可有PRL升高，可能是由于下丘脑调节PRL障碍，导致PRL产生过多而降解不足。而且PRL测定值波动较大，有时PRL水平可高达2000ng/ml。若行肾脏移植后，则可纠正高泌乳素血症。

　　③多囊卵巢综合征：约30%的多囊卵巢综合征女性可伴发高泌乳素血症，可能是雌激素水平升高和多巴胺能神经元张力降低有关。

　　④特发性高泌乳素血症：病因不明，推测病人可能存在很小的泌乳素腺瘤(<3mm)，无法经常规检查发现。约1/3的病人，其高PRL能够恢复;而近一半的病人，PRL水平维持恒定。最近研究发现，很多最初被诊断为特发性高泌乳素血症病人，其后证实患有巨泌乳素血症。

　　⑤巨泌乳素血症：是指血清中超过60%的PRL是由巨泌乳素组成(由PRL与其自身抗体结合并沉积于血管间隙)，可见于任何年龄，女性多见(占90%)，其发病率约占高泌乳素血症的10%--26%。PRL水平在20—663ug/L之间(平均61±66)，其中约74%-91%的病人PRL<100ug/L。

　　⑥泌乳素腺瘤和其它类型的垂体瘤：约占高泌乳素血症病人的40%。巴西多中心研究表明，泌乳素微腺瘤病人PRL水平在32--525ng/ml之间(平均165.6±255.1)，其中<100ng 100--249="">3cm)，应警惕所谓的PRL“弯钩效应”(即肿瘤较大，而病人血清PRL水平正常或仅有轻度升高)，需通过将检测血清按1：100稀释后重复检测可杜绝弯钩效应。

　　四、 高泌乳素血症的病人需要哪些检查和血液化验?

　　尽管泌乳素腺瘤和鞍区其它占位性病变是引起高泌乳素血症的主要原因，但近期饮酒、服用兴奋剂、镇静安眠药、抗精神类及抗抑郁药，甚或降压药(利血平、异搏定)及胃动力药(胃复安、吗叮啉)也会引起PRL轻中度升高。临床上应根据病人年龄、生活习惯及既往用药史选择相应检查，避免“先入为主”，误诊误断。

　　①病史：明确近期服药和饮食情况，排除食物、药物源性高泌乳素血症。

　　②核磁共振：鞍区MRI平扫+增强

　　③血液化验：除了复查血清PRL外，血清TSH，FT3、FT4、肌酐水平也应检查，以便排除继发性高泌乳素血症。

　　④体格检查：查看颈部甲状腺肿或手术疤痕，约1/3病人存在月经过多，或存在甲状腺功能异常的典型表现(怕冷、口齿、嗜睡、乏力等)，以便进一步排除原发性甲状腺功能减退。

　　⑤高PRL血症专有体征：高泌乳素血症的典型表现是溢乳、性腺功能减退症的相关症状(如月经稀少或闭经、不孕不育、性欲减退和勃起功能障碍)。溢乳出现在30%-80%女性和14%-33%男性病人中。长期性腺功能减退可导致病人骨质丢失，出现骨质疏松症，一项对高泌乳素血症大样本研究发现，单纯溢乳、单纯月经失调、不孕不育伴溢乳或伴有月经失调的几率分别是46%、39%、28%、28%和 12%，事实上，至少30%的病人会出现一个或多个症状。

　　⑥特殊检查：有肢端肥大表现的病人，需查双手X-线片，测定胰岛素样生长因子(IGF-1)以评估肢端肥大的情况。

　　⑦育龄期女性：对于闭经育龄期女性，应首先测定血清β-HCG。

　　五、高泌乳素血症的病人如何治疗?

　　并非所有高泌乳素血症都需要药物治疗的，因此，详细的询问病史以及近期饮食、用药史显得尤为重要。以便排除药物性或因其它疾病引起的继发性高泌乳素血症。

　　①泌乳素腺瘤和假性泌乳素腺瘤：目前多主张采取多巴胺受体激动剂(溴隐亭)治疗可矫正高泌乳素血症，从而使超过90%的闭经、无排卵女性恢复卵巢排卵，因此多巴胺激动剂仍然是治疗高泌乳素血症的标准方法，尽管少数微腺瘤或鞍内大腺瘤也可经蝶手术切除;巨大腺瘤或向鞍上生长的大腺瘤一般需手术治疗。【参见泌乳素腺瘤的孕期家庭管理或咨询专科医生】

　　②原发性甲减：甲状腺素(左旋多巴)替代疗法治疗原发性甲状腺功能减退症，可促进PRL恢复正常。部分甲减病人同时合并泌乳素瘤，应予同时处理。

　　③抗精神病药物史：服用利培酮、奥氮平、齐拉西酮和经典的抗精神类药物发生高泌乳素血症的比率分别是81%，35%，29%和38%。理想的策略是，建议暂停抗精神类药物3--4天，复查血清PRL水平。若停药不安全，则应行鞍区MRI扫描以排除占位性病变。如果确定是药物引起的高泌乳素血症，建议更换药物。

　　④服用违禁药品或毒品：停药或毒品戒断后可促进血清PRL 正常化。

　　⑤巨泌乳素血症：通常不需要治疗，仍需定期随访。