关于肛瘘手术的疑问——肛肠医生有话说（上）王振宜《上海中医药报》

突然局部肛门旁边出现一个肿块，红肿热痛，或者肛门坠痛同时伴发烧，去医院急诊，医生诊断为：肛周脓肿，并做了排脓处理后告知一个月之后可能会形成肛瘘，需要第二次手术。对于很多第一次得病的人来说，可能连这两个病名听都没听说过，于是网上百度、知乎、抖音一番搜索，结果看到一连串各种各样的手术照片和恐怖描述，顿时被吓得不轻。但对到底肛瘘是个什么病？我们为什么会得肛瘘？得了肛瘘要怎么治疗，依旧是一头雾水。今天我们就来谈谈这个话题。我们为什么会得肛瘘？

正常人体解剖结构中，在肛门肛管皮肤和直肠末端粘膜之间有一圈分界线，分别由肛窦、肛腺等组成，被称之为“齿线”。就好比我们时常看到大型酒店或商场门口有个喷泉池，分别有一圈8-10左右的喷头组成，会定时喷水。“齿线”上的肛腺也是如此，日常它们会分泌出一些肛门腺液，来保护直肠粘膜和肛门皮肤不被过硬的大便擦破，起到一定的润滑作用。当人体排便的时候，每个腺体都会有个类似小盖子一样的结构，把开口闭合，避免粪便和细菌进入到这个腺体里，因为这些腺液同时也是细菌繁殖的良好培养液。但我们在极度疲劳，或者腹泻、便秘，或者食用辛辣刺激食物或过量饮酒的时候，会导致齿线局部充血肿大，腺体开口关闭不全，原本人体肠道的正常“过路菌”由开口进入到腺体内，让患者产生肛门异物感，刺痛感等不适，如果不及时治疗或休息，这些以大肠杆菌为首的“过路菌”一旦攻破防线，进入到腺体内的无氧状态下，就会进一步顺着腺体，逆向进入到人体直肠周围的五大腔隙中，成为“致病菌”，在腔隙中大量繁殖，引发局部组织感染化脓。肛门周围则出现红肿热痛或坠胀疼痛的症状，如果感染部位较高，则同时还会出现体温升高，发热等全身症状。就是所谓的肛周脓肿阶段。通常很多人，尤其是初次得病的患者，会以为是痔疮，而忽视最初肛窦肛腺感染的阶段，直到进入脓肿阶段才会去就医，那么已经错过了最佳的自救阶段。80%左右的脓肿需要手术排脓，将无氧的感染腔隙打开，将脓液排出，使得感染的病情得到控制。通常在一个月之后，感染腔隙会缩小，组织慢慢纤维化，局部硬块会慢慢变成一个硬索，一头开口在肛门齿线附近（原发感染开口），俗称内口，一头开口在肛门外皮肤上，俗称外口。通常这样的管道通过药物是无法治愈，而只有采取手术才能彻底治疗。

这个感染的过程，打个比方就好比在家里出门忘了关水龙头，如果发现得早，可能水只淹没厨房或厕所，类似是肛窦肛腺感染阶段；如果继续发展，水会淹没客厅、卧室，甚至严重的流到楼下人家，类似肛周脓肿阶段。而后期修理就是需要在关闭出水阀门断绝漏水之后，通过清理、通风等方法，让急性的损害控制，然后再进行室内外损害的修复，漏水的水龙头做彻底的修理。这个通风清理需要一段过程，最终一个月左右根据损害的情况来决定如何修理。

什么样的人群容易得肛瘘？

说到肛瘘的易患人群，流行病学调查，男女比是6:1，而其中又以中青年男性居多。究其原因有一种假说是和男性雄性荷尔蒙有一定关系，所以婴儿肛瘘中90%以上是男婴，而青春期和人到中年，男性又有二个荷尔蒙分泌高峰期，这个阶段容易导致局部肛窦充血，肛腺关闭不全。其次，中青年男性通常有很大一部分工作压力大，日常应酬多，喜食辛辣刺激食物或大量饮酒，平时容易腹泻或大便次数较多，在身体超负荷情况下，一旦腹泻或大量饮酒吃辣，容易肛门内引起感染。此外，有免疫系统疾病、血液系统疾病或内分泌疾病的患者也很容易由原发病继而诱发肛瘘。

得了肛瘘一定要手术吗？

这是经常被问到最多的问题。很多被确诊为肛瘘的患者都希望能有一种不手术的方法来解决。但现实是目前的医疗技术还做不到不手术来治疗肛瘘。的确有部分患者脓肿阶段恢复吸收良好不形成肛瘘，但一旦确诊是肛瘘，那么最优的治疗方法就是手术根治。因为纤维化的瘘管到一旦形成，用口服或外用的药物来消除几乎是不可能的。

为什么很多地方肛周脓肿和肛瘘要分两次手术，甚至有些需要几次手术？

肛周脓肿阶段的手术治疗，通常会分一次性根治术或者脓肿引流术，大部分医院肛肠外科采取分次手术的原因是，脓肿急性发作期，局部感染范围大，手术切除的范围损伤可能会较大，同时对寻找原发病灶（感染内口）有一定难度。如果找的不准确，术后还是会形成肛瘘。但每一次根治性手术多少都会对控制大便的肛门括约肌有一定的损伤。在根治疾病和预防肛门失禁之间，寻找平衡点，是肛瘘手术的最大难点。所以大部分医生会选择分次手术，虽然看起来花费的治疗时间更久，但对肛门功能保护和预防失禁，却有更好作用。同样的道理对于一些特别复杂、感染位置高的肛瘘，分次手术主要的目的还是为了保护括约肌功能，避免术后出现肛门失禁。

篇幅所限，下期我们再继续聊聊肛瘘的种类，有哪些手术的方式、术后需要如何护理等问题。