慢性胰腺炎的外科治疗

　　慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩进而影响其内外分泌功能为主要病理表现，临床表现为疼痛、消瘦、腹泻（外分泌功能减退）及糖尿病（内分泌功能减退）等，即所谓慢性胰腺炎四联征。此外，还存在一系列与其并发症相关的临床特征如恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便及腹部包块等。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达

　　由于胰腺纤维化的程度不同，病变部位及诱因各异，致使慢性胰腺炎患者的临床表现有很大差异，治疗方式的选择也较为复杂。大部分患者可接受内科保守或对症治疗，祛除诱因如酗酒、胆石性因素等亦可使部分患者症状缓解，但仍有约50%的慢性胰腺炎患者最终因疼痛、黄疸等合并症需要外科治疗。我国慢性胰腺炎的发病情况不如欧美常见，多年来对此疾患的研究不多，临床进展不大，认知水平有待提高。

　　缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的重要目标

　　慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的临床症状为疼痛，表现为间断或持续性发作的上腹部症状。对我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析显示，疼痛发生率为87.9%，严重的急性腹痛常常伴随着疾病本身的急性发作。

　　随疾病进展，疼痛可呈持续性，影响患者的饮食乃至睡眠，很多患者采用不正确的方式来缓解疼痛，例如酗酒患者会继续饮酒，通过酒精对人体的麻醉作用克服症状带来的不适，其他患者亦存在长期服用麻醉镇痛药品的病史，还有患者自述经常通过腹部热敷等方式来缓解疼痛。

　　慢性胰腺炎外科治疗方式的演变

　　最初的内脏神经切断术 上世纪40至60年代，由于经验所限以及胰腺手术自身风险，外科治疗以内脏神经切断术为主，主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。

　　引流术的广泛应用1960年，帕庭顿（Partington）对Puestow手术（即胰空肠吻合术）加以改进，即保留脾及胰体尾部，沿胰腺横行切开胰管，行胰空肠侧侧Roux-Y吻合，即改良Puestow术（图1），是目前广泛应用的引流术式，其理论基础是疼痛症状源于胰管近端梗阻导致的胰管内高压。由于引流了胰液，此术式还可改善胰腺外分泌功能不足的症状。

　　胰体尾部大范围切除术存在一定局限 对于胰管不扩张的患者，则可行胰腺体尾部大范围切除，切除约95%的胰腺组织（图2）。采用此术式是因为胰腺头部切除风险大，采用其治疗胰腺良性疾患不被大多数学者所接受，此外有学者认为胰体尾部切除愈多，对疼痛的治疗效果愈好。但由于对术后内分泌功能恶化估计不足，此术式目前已很少应用。

　　切除胰头部组织的术式得以发展 上世纪80年代后，随着胰十二指肠切除手术安全性的显著提高，对胰头部病变与疼痛相关性的认识逐步深入，相关切除手术治疗慢性胰腺炎得以广泛流行。切除胰头部或全部组织的理论基础在于胰头部是慢性炎症的始动及进展因素（pacemaker），此外切除部分胰头组织后还可缓解对肠系膜上静脉、胆管及十二指肠的压迫，改善继发症状。

　　基于胰头部病变的良性性质及保留器官的损伤控制理念，特别是结合切除及引流术式的优势，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切断胰腺、仅挖空胰头部组织以减压胰管及胆管的术式，并行胰创面与空肠Roux-Y吻合。伯格尔（Beger）于1990年提出保留十二指肠的胰头部切除，即在胰颈部切断胰腺，挖空胰头部组织以减压胆管，空肠分别和胰体及胰头部创面Roux-Y吻合。

　　1998年，伊兹比基（Izbicki）对Frey手术加以改良，除开放胰管外，沿胰长轴楔形切除胰头至胰尾的部分胰腺组织，以使分支胰管充分引流，治疗胰管不扩张的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）对Beger手术加以改良，残余胰头部封闭不做吻合，远侧胰腺行胰胃吻合。

　　我国慢性胰腺炎外科治疗进展 上世纪90年代以来，随着发病率的升高，我国慢性胰腺炎外科治疗观念亦有显著变化，对难以与胰头癌鉴别的肿块型慢性胰腺炎，虽然多为术后才获得正确诊断，但由于手术安全性的提高，对此类患者行胰十二指肠切除已被广泛接受。Frey及改良Beger手术亦多有报告。

　　内镜技术的应用 近10年来由于内镜设备及技术经验的积累，国内外学者报告，除了诊断价值外，对于病变局限于壶腹周围近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎，亦可行内镜治疗，包括胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果与开腹手术相当。

　　外科治疗对胰腺分泌功能的影响

　　各种不同术式对胰内外分泌功能的影响，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的内外分泌状态尚无一致评价，持否定意见者居多，但一般认为外科治疗会减缓胰腺内外分泌恶化的速度。

　　豪厄尔（Howell）对23例慢性胰腺炎患者分析认为，外科手术对胰腺内外分泌的改善无明显作用；萨孔法斯（Sakorafas）对105例接受胰十二指肠切除的慢性胰腺炎患者分析发现，其术后生活质量明显提高，但作为疾病自然发展过程，胰腺内外分泌功能呈恶化趋势。

　　Beger认为，以其术式治疗胰头炎性包块患者，可改变慢性胰腺炎的自然病程，胰腺内外分泌功能均得以改善。

　　我院经验及随访资料提示，不同术式对内分泌功能无显著影响，但不同方式的切除或引流可显著改善胰腺外分泌功能。

　　对我国慢性胰腺炎患者外科治疗术式的选择

　　在我国，以胆道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多见，其临床表现较酗酒所致的慢性钙化性胰腺炎复杂，不可能有一种术式适合所有患者。既然手术治疗的目的在于缓解其并发症，就应根据患者不同症状及影像学表现而采取不同术式：① 对于由胰管近端梗阻所致者，可在内镜下行括约肌切开或置入支架引流；② 对于体尾部有局限狭窄合并梗阻远侧慢性梗阻性胰腺炎患者，可行远侧胰腺切除术；③ 对于胰管扩张并发结石者（图3），可行改良Puestow术； ④ 对于胰头炎性包块患者（图4），应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除，亦可行Frey或Beger手术，单纯胆道引流减黄效果好，但胰头病变的演变有待评估。(杨尹默 等)